Seguro médico en Massachusetts

En Massachusetts, puedes elegir entre una amplia variedad de planes de seguro médico. Los precios variarán según el tipo de cobertura y tu estado de salud. En este artículo te explicaremos todo lo que debes saber sobre el Seguro médico en Massachusetts para que puedas elegir el que mejor se adapte a tus necesidades.

Desde el año 2006, la ley de Massachusetts requiere que los residentes tengan cobertura de seguro médico. No tenerla puede acarrear una multa fiscal estatal, incluso después de que fue derogado el Pago de Responsabilidad Personal de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Seguro médico en Massachusetts

¿Qué es un seguro de salud?

Los seguros de salud tienen como finalidad ofrecerte protección desde el punto de vista financiero con respecto a posibles gastos producto de tratamientos por lesiones y/o enfermedades que puedan resultar de atención médica, hospitalaria o especialistas.

Puedes obtener un seguro de salud de varias formas, puede ser que tu empleador contrate un seguro para ti por tu trabajo, a través de intercambio estatal o de forma individual o familiar.

Es sencillo de entender, si lo piensas bien, nadie está exento de tener alguna enfermedad o lesión en algún momento, y si no cuentas con seguro médico puede acabar con tus ahorros. 

Un seguro médico puede ayudarte a hacerle frente a los costos derivados de atención médica o los gastos en medicinas. 

Para que puedas entender mejor los términos que se usan cuando explicamos los seguros médicos y manejes mejor información a la hora de comparar, te presentamos algunos conceptos básicos que debes conocer.

Prima de seguro

Se refiere a los pagos que se realizan a la compañía de seguros para que tu póliza se mantenga activa. 

Cuando contratas una póliza de seguros, puedes escoger el pago mensual o total por el tiempo de cobertura, o bien algún otro plan de financiamiento que la empresa ponga a tu disposición.

Independientemente del seguro que elijas, lo más probable es que tu plan tenga características de costo compartido. Esto significa que compartirás el costo de la atención pagando parte del cargo por cada servicio y la compañía de seguros pagará el resto.

A continuación se enumeran diferentes términos con los que debes estar familiarizado.

Copago

Un copago es una cantidad fija en dólares que pagas directamente a un médico, hospital o farmacia en el momento en el que recibes el servicio. Por ejemplo, paga $30 por una visita al consultorio y el plan paga el resto.

Un plan puede tener diferentes copagos para diferentes tipos de servicios. Por ejemplo, el copago por una visita de atención primaria puede ser de $30 mientras que el copago por una visita a la sala de emergencias puede ser de $150.

Coseguro

El coseguro es un porcentaje del cargo permitido que pagas por un servicio cubierto. Por ejemplo, tú pagas el 20% del costo de una visita al consultorio cubierta y el plan paga el resto.

Deducible

Un deducible es la cantidad que pagas antes de que el plan comience a pagar por la mayoría de los servicios cubiertos. Por lo general, primero debes pagar el deducible y luego comienzan los demás costos compartidos, como los copagos y el coseguro.

Por ejemplo, debes pagar un deducible de $2,500 para tus servicios de atención médica cada año antes de que el plan pague cualquier importe de tus facturas.

Límite de beneficio

Algunos planes de salud tienen un límite en las visitas permitidas para un servicio cubierto específico. Por ejemplo: el plan puede permitir solo 10 visitas a un quiropráctico.

Exclusión

Las exclusiones son servicios específicos para los que no hay ningún beneficio. Por ejemplo, el plan puede excluir (no pagar) la cirugía estética y usted pagará el costo total del servicio.

Máximo de gastos de bolsillo

Un máximo de gastos de bolsillo es un límite en el costo compartido durante un año. Una vez que los montos de tu participación en los costos alcancen el desembolso máximo, el plan paga el 100% de los servicios cubiertos por el resto de ese año.

Tipos de planes de seguro médico en Massachusetts

Existen diferentes tipos de planes de salud en Massachusetts, debes asegurarte de buscar el que se adapte a tus necesidades y a tus ingresos.

Entre los planes de seguro médico en Massachusetts encontrarás:

Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO)

Los planes HMO cubren atención hospitalaria, médica y preventiva. Solo estás cubierto si recibes atención de la red de proveedores de la HMO (excepto en caso de emergencia). Con la mayoría de los planes HMO, debes pagar un copago por cada servicio cubierto. Por ejemplo, pagarás $30 por una visita al consultorio y la HMO paga el resto del costo.

Planes de proveedores preferidos (PPO)

Los planes de proveedores preferidos generalmente cubren atención hospitalaria, médica y preventiva. Estos planes tienen una red de proveedores preferidos que puedes utilizar, pero también cubren servicios para proveedores fuera de la red. Sin embargo, los PPP cubrirán un porcentaje mayor si usas un proveedor de la red. Ejemplo: después de los copagos y deducibles, el plan paga el 100% de un servicio para un proveedor de la red, pero el 80% para un proveedor fuera de la red (OON). Ten en cuenta que si decide pasar a OON cuando está en un PPP, su proveedor puede facturarle directamente el costo total del procedimiento.

Planes de indemnización o Planes de punto de Servicio (POS)

Estos planes generalmente cubren los gastos médicos y hospitalarios en caso de accidente o enfermedad. Algunos de ellos también pueden cubrir la atención preventiva y las visitas al consultorio. Por lo general, cubren un porcentaje de los costos. Ejemplo: el plan paga el 80% de tu estadía en el hospital y tú debes pagar el 20% restante. Con estos planes, tienes cobertura para cualquier proveedor de salud autorizado.

Programa MassHealth (Medicaid)

El programa de Medicaid de Massachusetts (MassHealth) ofrece distintos tipos de cobertura según tu edad y tus condiciones particulares. MassHealth decidirá si reúnes los requisitos para inscribirte en el programa y te ofrecerá la cobertura más completa para la cual seas elegible. Puedes presentar tu solicitud por Internet en el sitio web Massachusetts Health Connector.

Programa Medicare

Medicare es un programa federal de atención médica para personas mayores y para personas discapacitadas. En Massachusetts, este programa trabaja de forma similar al resto del país. Serás elegible para los beneficios de Medicare si tienes 65 años o más, si calificas por discapacidad o si tienes ciertas condiciones de salud.

Hay varias opciones de cobertura dentro del programa, incluidos los planes de cobertura complementaria y las partes A, B, C y D. Como residente de Massachusetts, también puedes calificar para los programas de ahorros de Medicare específicos del estado.

Planes de seguro de la ACA

El Mercado de Seguros Médicos de la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA) es el lugar donde pueden comprar un seguro de salud quienes carecen de cobertura de atención médica a través de su empleador o de un programa gubernamental

Quienes buscan un plan de salud ACA pueden usar el intercambio estatal, Massachusetts Health Connector. Para la mayoría, la inscripción abierta es del 1 de noviembre al 23 de enero.

Compañías de seguro médico en Massachusetts

Los residentes de Massachusetts tienen muchas opciones cuando se trata de compañías de seguros médicos. A continuación incluimos algunas empresas que ofrecen planes individuales y familiares en este estado.

BMC HealthNet Plan

BMC HealthNet Plan tiene varios tipos de planes. Los planes de salud calificados cubren prescripciones, estadías en el hospital, servicios de salud mental, abuso de drogas y más. Los tipos de planes se organizan en niveles de metal: bronce, plata, oro y platino. La compañía también ofrece descuentos en anteojos, devolución de dinero por participar en algunos clubes de salud y asesoría nutricional.

BMC HealthNet Plan es un plan de salud sin fines de lucro. Establecida en 1997 por Boston Medical Center, la compañía atiende a 330.000 miembros en todo Massachusetts.

Fallon Community Health Plan

Fallon Community Health Plan ofrece una gran cantidad de planes de salud grupales y no grupales. Estos incluyen: planes HMO, POS, PPO, Medicaid y Medicare Advantage. La mayoría de los planes de Fallon Health no requieren copagos por servicios preventivos, exámenes de la vista, atención hospitalaria, atención quiropráctica y más. Además, los planes cubren los costos de los medicamentos prescritos por médicos de la red. Los miembros disfrutan de beneficios como un programa para padres primerizos, un programa para dejar de fumar, descuentos para ejercicios y más.

Fallon Health se fundó en 1977 y es uno de los planes de salud mejor calificados del país. La misión de la empresa es «hacer que nuestras comunidades sean saludables».

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Health New England

Health New England ofrece planes de atención médica a través del MA Health Connector. Los miembros pueden acceder a los programas de administración de la atención a través de New England Health. Estos programas se enfocan en la salud conductual, manejo de enfermedades, manejo de cuidados complejos y coordinación de cuidados. Los miembros también pueden hablar con un médico en línea o por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puedes iniciar sesión en su portal para miembros si quieres calcular el precio de los servicios médicos y planificar los costos.

Health New England se fundó en 1985. La empresa tiene una red de 23 hospitales y 11.000 proveedores. Health New England brinda servicio en los siguientes condados de MA: Berkshire, Franklin, Hampden, Middlesex, Norfolk y Worcester.

Allways Health Partners

Allways es un proveedor de seguros de salud local que ofrece una variedad de HMO y PPO. Los beneficios específicos varían entre planes, pero los asegurados disfrutan los beneficios y descuentos de farmacia a través de CVS. La compañía ofrece apoyo familiar para futuras mamás, ayuda para dejar de fumar, asesores de salud y más.

Tufts Health Plan

Tufts Health Plan ofrece dos planes diferentes para individuos y familias: Direct y Premier. Estos planes se venden en MA Health Connector. Direct ofrece planes de bajo costo y, si calificas, créditos fiscales federales para las primas. Los miembros de Premier tienen acceso a la red estándar de Tufts Health Plan. Los planes afectan la red de médicos a los que tienes acceso, por lo que algunos médicos pueden estar disponibles en una red pero no en la otra. Los beneficios del plan incluyen reembolsos de membresía de gimnasio, un programa de manejo del estrés, corrección de la vista y anteojos, y más.

Tufts Health Plan ofrece servicio a 1.1 millones de miembros y tiene una red de más de 100 hospitales y 51,000 proveedores.

Harvard Pilgrim Health Plan

Harvard Pilgrim Health tiene varios planes que se ofrecen en niveles de metal: bronce, plata, oro y platino. Los tipos de planes incluyen HMO, PPO y Connector. Los planes individuales y familiares también incluyen varios beneficios, por ejemplo, asesoramiento de salud personal, copago de $0 por exámenes físicos anuales, vacunas anuales contra la gripe, descuentos en gimnasios y más. Todos los planes cubren servicios de emergencia, hospitalización, recetas de prescripción médica y más.

Harvard Pilgrim Health Plan ha estado sirviendo a los residentes de Massachusetts durante 50 años. La empresa cuenta con una red de más de 70.000 médicos y 182 hospitales.

Blue Cross Blue Shield of Massachusetts

Blue Cross Blue Shield of MA ofrece seis tipos de planes para individuos y familias. Estos planes son: HMO, PPO, Access Blue, Blue Options HMO, Blue Options PPO y Blue Select HMO. También hay varias opciones fuera de la red. Los deducibles para los planes BCBSMA suelen oscilar entre $500 y $2,000. Los beneficios para miembros incluyen una línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana y una herramienta en línea que permite chats de video en vivo con médicos. BCBSMA también ofrece programas que se centran en superar el insomnio y la atención durante el embarazo y el posparto.

BCBSMA se fundó en 1937 y emplea a 3.700 personas. La visión de la empresa es «hacer que la atención médica de calidad sea asequible».

Precios del seguro médico en Massachusetts

Los residentes de Massachusetts gastan un promedio de $10,559 por año en atención médica. Esta cifra supera el promedio nacional. Pero, ¿Qué factores determinan el precio de un seguro médico? A continuación, presentamos algunos de los aspectos que toman en cuenta las compañías de seguros al fijar el precio de tu póliza:

Tipo de plan de seguro médico

Los planes del mercado suelen dividir la cobertura en niveles de metal: bronce, plata, oro y platino. Cuanta más cobertura desees, más pagará en primas mensuales.

A continuación podrás ver las primas mensuales promedio para un residente de Bay State de 40 años en 2020:

  • Bronce : $259
  • Plata: $324
  • Oro: $386

El plan de seguro más barato es el bronce. Sin embargo, existe un salto de precio del 50% de un plan bronce a un plan oro. Esto se debe a que los planes oro cubren el 80% de los costos de atención médica, mientras que los planes bronce cubren el 60%.

Puede calificar para planes de catástrofe disponibles para personas menores de 30 años o con ciertas exenciones. Estos planes tienen primas mensuales bajas pero un deducible anual alto de $8,150. Invertir en un plan bronce o plata puede ahorrarte bastante dinero si necesitas usar tu seguro médico.

Índice de masa corporal

Un índice de masa corporal alto puede provocar varios problemas de salud graves. Es por eso que las aseguradoras toman en cuenta este factor para determinar tu nivel de riesgo. Un IMC alto a menudo conduce a tasas de seguro más altas.

En 2018, Massachusetts tenía una tasa de obesidad del 25,7% , la cuarta tasa más baja del país.

El consumo de cigarrillo

No es ningún secreto que fumar conlleva riesgos sustanciales. Alrededor del 13,7% de los residentes de Massachusetts son fumadores, la quinta tasa más baja del país.

Edad

El seguro médico tiende a ser más costoso para las personas mayores que para las más jóvenes.

Tu ubicación

Las leyes, las regulaciones y los proveedores de seguros de tu estado juegan un papel importante en los costos de los seguros.

Las tarifas también dependen de las personas cercanas. Las aseguradoras a menudo usan calificaciones de la comunidad para determinar sus costos. Eso significa que sus primas mensuales se basan también en parte en los reclamos que todos presentan. Si tu vecino presenta una gran cantidad de reclamaciones, por ejemplo, sus costos podrían reflejar eso.

Eso significa que vivir en un estado que tenga conciencia sobre la importancia de la salud podría mantener más bajas tus primas. En este caso, hay buenas noticias para los residentes de Massachusetts, este es el estado más saludable del país.

Leyes de seguros médicos en Massachusetts

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que las compañías de seguros no puedan usar ciertos factores para fijar el precio de tu póliza.

  • Condiciones preexistentes: los proveedores solían cobrar a las personas con afecciones preexistentes significativamente más por la cobertura de atención médica que a las que no las tenían. Actualmente, las compañías de seguros ya no pueden cobrarle más si tienes una condición preexistente.
  • Género: según un estudio de Health Services Research, las mujeres tienden a pagar más por la atención médica. Pero la ACA ahora prohíbe a los proveedores cobrar precios diferentes a mujeres y hombres.
  • Seguro e historial médico: antes de la ACA, las personas con afecciones médicas previas o lapsos en la cobertura del seguro pagaban tarifas más altas. Este tipo de política ahora es ilegal.

Los planes del mercado tienen máximos de desembolso personal. Para 2020, el límite de desembolso personal es de $8,150 para un plan individual y $16,300 para un plan familiar.

La ley de Massachusetts requiere que las compañías de seguros brinden al menos cierta cobertura para los siguientes servicios:

  • Cuidados intensivos
  • Servicios de emergencia
  • Atención médica de maternidad
  • Trastornos del habla, la audición y el lenguaje
  • Pruebas clínicas
  • Dispositivos de prótesis
  • Terapia del lenguaje
  • Cuidado de la salud mental

¿Qué es lo que no cubre un seguro médico? 

De igual forma, como en el caso de lo que cubren los seguros médicos; los gastos médicos y de salud no previstos en las pólizas pueden variar. Pero generalmente lo que no cubre un plan de seguro médico en Massachusetts, incluye: 

  • Procedimientos electivos o cosméticos. 
  • Cuidado en un asilo de ancianos a largo plazo. 
  • Tratamientos de infertilidad.
  • LASIK.
  • Terapias alternativas.
  • Tratamientos dentales, de visión y audición.

En lo que respecta al servicio de cuidado dental, visual y auditivo; las compañías de seguro suelen incluir en sus servicios básicos para los niños y para los adultos como adicional.

División de Seguros

La misión principal de la División de Seguros (DOI) es monitorear la solvencia de las aseguradoras para promover un mercado saludable y receptivo a los consumidores que compran productos de seguros.

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