¿Cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos?

Cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos
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Lo que debes saber

El seguro médico en Estados Unidos es esencial debido a los altos costos de atención médica, y puede ser privado o financiado por el gobierno.

Los seguros médicos funcionan mediante el pago de primas que se utilizan para cubrir los costos de atención médica de los asegurados.

Las compañías de seguros toman en cuenta varios factores como la edad, el estado de salud y el lugar de residencia para determinar el costo de las primas.

El seguro médico en Estados Unidos es un sistema que te ayuda a pagar tus gastos médicos: tú pagas un monto mensual fijo (llamado prima) a una compañía de seguros que, a cambio, se compromete a cubrir los costos de tu atención hasta cierto punto estipulado en tu póliza.

Puedes obtener un seguro médico a través de tu empleador, del gobierno, del mercado de seguros u otras fuentes. La cobertura varía según el plan que tengas, pero todos los planes deben cubrir, al menos, los diez servicios esenciales de salud.

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Aquí te contaremos todos los detalles acerca de cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos: los conceptos básicos que tienes que conocer, los tipos de seguros, los servicios que deben cubrir, los costos aproximados y mucho más.

Conceptos básicos acerca del seguro médico

El seguro médico en Estados Unidos no se reduce a contratar un plan, pagar una prima mensual y utilizar la cobertura cuando te enfermas. Es un poco más complicado que eso y, en el medio, existen algunos conceptos que tienes que conocer.

Pago de primas

Las primas de seguro médico son los montos que pagas cada mes o cada año a la compañía de seguros para tener cobertura médica. Lo pagas periódicamente aunque no uses el servicio, lo que permite que la aseguradora tenga un flujo de dinero constante.

El deducible

Aquí es donde se complejiza. El deducible es una cantidad de dinero que tienes que pagar de tu bolsillo, previo a que la compañía de seguros empiece a cubrir el porcentaje que le corresponde pagar por los servicios médicos que recibes.

Por ejemplo, si el deducible de tu plan es de $1,000, los primeros $1,000 que te cobren en servicios médicos deben ser pagados por ti en su totalidad. Después de eso, la aseguradora empieza a pagar su porcentaje de los gastos.

Existen planes con deducible alto (HDHP), que tienen una prima mensual más baja, pueden hacerte elegible para abrir una cuenta de ahorros para la salud (HSA) y te brindan cobertura del 100% para los servicios preventivos dentro de la red.

En contrapartida, es posible que tengas que pagar más por atención médica no preventiva, que debas llevar un registro de tus gastos médicos y de tu saldo en la HSA y que, al alcanzar el deducible, tengas que seguir pagando de tu bolsillo los copagos y coseguros.

Los planes de salud con deducible alto pueden ser una buena opción para personas sanas que no necesitan demasiada atención médica.

Nota: El deducible se reinicia cada año, lo que significa que empiezas de nuevo el 1 de enero o cuando se renueve tu plan. Varía según el plan que hayas contratado.

El coseguro

Cuando alcanzas el deducible, la compañía de seguros paga un porcentaje de los gastos médicos: el coseguro es el porcentaje que te corresponde pagar a ti para completar el 100% del pago de la atención médica.

Por ejemplo, si tu coseguro es del 20%, ese es el porcentaje que tendrás que pagar de tus gastos médicos luego de superar el deducible. La compañía de seguros pagará el 80% restante.

Máximo de bolsillo

El out of pocket es la cantidad máxima de dinero que pueden exigirte por los servicios médicos recibidos en un año calendario. Una vez que alcanzas este límite, la compañía de seguros tiene que pagar el 100% de los gastos médicos por el resto del año.

Por ejemplo, si tu máximo de bolsillo es de $5,000, una vez que hayas gastado esa cantidad, no tendrás que pagar nada más por los servicios cubiertos. El deducible, el coseguro y los copagos cuentan para el máximo de bolsillo.

El copago

El copago es la cantidad fija que pagas cada vez que recibes un servicio médico, como una consulta, una receta o una prueba, independientemente del coseguro. El copago no cuenta para el deducible, pero sí para el máximo de gastos de bolsillo.

Tipos de seguros de salud en Estados Unidos

En términos generales, existen dos tipos de seguro de salud: los privados y los que gestiona el gobierno federal. A su vez, cada uno de ellos cuenta con otros subtipos más específicos. Te contamos brevemente cuáles son y en qué consisten.

Seguros privados

Son los que se obtienen a través de un empleador, el mercado de seguros o directamente a una compañía de seguros. Hay muchas formas y lugares donde comprar un seguro médico privado.

Como ventaja, ofrecen una mayor variedad de opciones, beneficios y redes de proveedores; en contrapartida, pueden ser más costosos, tener más requisitos de elegibilidad y limitar la cobertura fuera de la red.

Dentro de los seguros de salud privados, encontrarás:

  • HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud). Ofrece una red limitada de proveedores médicos. Debes elegir un médico de cabecera que coordine tu atención y te derive a otros especialistas dentro de la red. Suelen tener primas, deducibles y copagos más bajos, pero también tienen menos flexibilidad y opciones.
  • PPO (Organización de Proveedores Preferidos). Brinda una red de proveedores médicos más amplia y flexible. Puedes elegir el proveedor que prefieras dentro o fuera de la red (con costos más altos). Las primas, deducibles y copagos son más altos.
  • EPO (Organización de Proveedores Exclusivos). Debes elegir un proveedor dentro de la red que ofrece el plan, que es más limitada, sin necesidad de tener un médico de cabecera o una referencia. Pagarás primas, deducibles y copagos más económicos, pero también tendrás menos opciones.
  • POS (Servicio de Punto de Atención). Combina características de los planes HMO y PPO. Te permite elegir un médico de cabecera que coordine tu atención y te derive a otros especialistas dentro o fuera de la red. Las primas, deducibles y copagos son moderados y tienen una flexibilidad y opciones intermedias.

Seguros públicos

Son los que se proporcionan a través del gobierno federal o estatal. Los principales programas públicos son Medicare, Medicaid y CHIP.

Como ventaja, ofrecen una cobertura asequible o gratuita a personas de bajos ingresos, niños, mayores de 65 años o con discapacidad; sus contras incluyen requisitos estrictos para calificar, menos opciones de planes y proveedores y largos tiempos de espera para recibir servicios.

  • Medicare. Es un programa federal que ofrece cobertura médica a personas de 65 años o más, a personas con ciertas discapacidades o enfermedades crónicas, y a personas con insuficiencia renal terminal.
  • Medicaid. En conjunto, el gobierno federal y los estados ofrecen cobertura médica a personas de bajos ingresos, embarazadas, niños, personas mayores y personas con discapacidad. Cada estado administra el programa, pero todos deben cubrir los beneficios esenciales.
  • CHIP (Programa de Seguro Médico para Niños). Ofrece cobertura médica a los niños menores de 19 años cuyas familias tienen ingresos demasiado altos para calificar para Medicaid, pero demasiado bajos para pagar un seguro médico privado.

Servicios esenciales que deben ser cubiertos

Existen diez tipos de servicios médicos que se consideran esenciales y que deben ser cubiertos obligatoriamente por cualquier seguro de salud, según lo establece la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA u Obamacare), desde 2010.

  • Servicios ambulatorios. Visitas a consultorios médicos y clínicas, y atención que no requiera internación.
  • Emergencias. Servicios que se prestan cuando existe riesgo de vida, como un ataque cardíaco, un accidente o una intoxicación. Se incluye el transporte en ambulancia, la atención en emergencias y la estabilización.
  • Hospitalización. Incluye alojamiento, alimentación, procedimientos y laboratorios, y medicación durante la internación por una condición médica que requiere cuidados intensivos, monitoreo o cirugía.
  • Maternidad y cuidados neonatales. Asistencia antes, durante y después del parto para la mamá y el bebé. Abarca el control prenatal, el parto normal o por cesárea, el cuidado posnatal, la lactancia materna y el cuidado neonatal.
  • Salud mental y tratamiento de trastornos por uso de sustancias.
  • Medicamentos recetados. Pueden ser genéricos o de marca; orales, inyectables o tópicos. Se debe cubrir al menos un medicamento de cada categoría terapéutica.
  • Rehabilitación. Toda terapia que ayude a recuperar o mejorar las habilidades físicas o mentales después de una lesión, una enfermedad o una discapacidad.
  • Laboratorio. Análisis para diagnosticar o monitorear una condición de salud. Incluye el costo del material, el equipo y el personal.
  • Prevención y bienestar. Todos los servicios que sirvan para prevenir o detectar una enfermedad: vacunas, chequeos médicos, mamografías y colonoscopías. Se cubren sin ningún costo para el paciente.
  • Servicios pediátricos. Atención a los niños menores de 18 años para cuidar su salud y su desarrollo. Abarcan las consultas médicas, las vacunas, los exámenes físicos y dentales, los lentes y las ortodoncias.

¿Cómo obtengo un seguro de salud en Estados Unidos?

Puedes obtener un seguro médico de diferentes formas, dependiendo de tu situación. Algunas de las formas más comunes son:

  • A través de tu empleador. Muchos empleadores ofrecen planes de seguro médico a sus empleados como parte de sus beneficios laborales. En este caso, tu empleador elige el plan y paga una parte de la prima, y tú pagas la otra parte.
  • Aplicando para los programas públicos, siempre que cumplas con los requisitos básicos.
  • Comprando en el mercado de seguros. El mercado de seguros es una plataforma en línea donde puedes comparar y comprar planes de seguro médico. Puedes recibir ayuda para pagarlo a través de subsidios o créditos fiscales.
  • Otras fuentes. Puedes obtener un seguro médico a través de una organización a la que pertenezcas, mediante un plan de salud compartido o un plan de salud a corto plazo.

¿Cuáles son los costos aproximados de un seguro médico?

Los costos promedio para cada concepto, según la web del mercado de salud son:

Plan individual Plan familiar
Prima mensual promedio $428 $1,108
Deducible anual promedio* $0 – $9,100 $0 – $18,2000
Máximo de bolsillo anual promedio $8,550 $17,100

(*) Montos mínimos y máximos para los planes disponibles en ACA, sin subsidio. Variarán dependiendo de los ahorros adicionales que te ofrezca el mercado de salud, de acuerdo a tu situación declarada.

Los planes con deducible $0 pueden ser una buena opción si esperas usar mucho los servicios médicos y quieres evitar gastos imprevistos. Tienen primas mensuales y copagos más altos: compara los costos y beneficios de cada opción antes de decidirte.

Además, el coseguro promedio por servicios hospitalarios ronda el 20%, mientras que para servicios de laboratorio se solicita alrededor del 10%.

El copago promedio por una visita al médico general es de $25, mientras que los costos de visitar a un médico especialista rondan los $50.

Hay muchas formas de ahorrar en tus facturas médicas, incluso cuando cuentas con un buen plan de salud. Asegúrate de conocer cuál es tu red de proveedores, consulta opciones de medicamentos genéricos y paga en efectivo para conseguir descuentos.

Importante: Ten en cuenta que estos son promedios y que el costo real puede variar según tu situación particular. Considera, además, que puedes recibir ayuda para pagar tu seguro médico si cumples ciertos requisitos.

¿Qué sucede si necesito atención médica pero no tengo seguro?

Todas las personas tienen derecho a recibir atención de emergencia cuando la vida o la salud están en riesgo. Esto significa que los hospitales y las salas de emergencia deben brindarte una atención adecuada si tu situación califica como una emergencia.

Sin embargo, el hecho de que recibas atención de emergencia no significa que sea gratis. Durante tu estadía en el hospital, se codificarán y facturarán a través del medical billing and coding todos los servicios y atenciones que recibas.

El hospital te enviará una factura y deberás pagar el costo total, que suele superar los $1,400. Algunas clínicas y hospitales ofrecen la oportunidad de solicitar Charity care para afrontar los gastos.

Si no puedes pagar la factura del hospital, deberás negociar un plan de pago con ellos o solicitar ayuda financiera a programas de caridad. Si no lo haces, las deudas médicas podrían afectar tu crédito.

Si necesitas atención que no sea de urgencia, explora opciones para obtener un seguro médico y contrata uno que te ayude a costear los gastos que implica atender tu salud en Estados Unidos.

¿El seguro médico es gratuito en Estados Unidos?

No, el seguro médico no es gratuito en USA. Es un sistema que te ayuda a pagar los gastos médicos en que puedas incurrir si te enfermas o necesitas atención médica, pero debes pagar una prima mensual, un deducible, coseguros y copagos hasta alcanzar el máximo de bolsillo, momento en que la aseguradora cubre el 100% de los gastos.

¿Cuánto cuesta un día en el hospital en Estados Unidos?

El costo promedio de un día en un hospital general en USA ronda los $2,607. Los costos varían según el hospital, el servicio recibido, el tipo de seguro médico y el estado en que te encuentres y pueden ser mucho mayores o menores dependiendo de las circunstancias.

Un día en un hospital psiquiátrico cuesta alrededor de $1,016, mientras que el costo promedio de un día en una unidad de cuidados intensivos es de $4,004.

Sobre el autor

Maricel es autora publicada desde 2013 y tiene más de cinco años de experiencia en elaboración y gestión de contenidos. Su objetivo en Créditos en USA es acercarte toda la información que necesitas acerca de finanzas personales o comerciales, para que sea más fácil para tí decidir y administrar el futuro de tu economía.

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