Cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos

Las aseguranzas médicas en USA pueden ser un poco complejas. Como consecuencia, muchos de nosotros nos hacemos diferentes preguntas: ¿Cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos? ¿Qué aseguranza de salud debería elegir? ¿Puedo acceder a una póliza de salud sin papeles? Todas estas preguntas y muchas otras las encontrarás en las siguientes palabras.

La atención médica en Estados Unidos puede ser increíblemente costosa. Una visita al doctor puede costar cientos de dólares y una hospitalización promedio de tres días puede ascender a las decenas de miles de dólares, dependiendo del tipo de cuidados que se proporcionen.

De hecho, de acuerdo a los datos proporcionados por The National Health Expenditure Accounts en su estudio del año 2019, las personas en Estados Unidos gastaron alrededor del 17.7% de su PIB en gastos médicos. Esto equivale a $3.8 trillones o un promedio de $11,582 por persona. La mayoría de las personas en USA no pueden cubrir sumas de dinero tan grandes cada vez que se enferman.

Ahora bien, a partir de esta premisa surge la siguiente pregunta.

¿Qué es un seguro médico?

Este concepto surge de la aseguranza en casos de accidentes en 1850, el cual se expandió rápidamente al área de la salud en el año 1890. Y no fue sino hasta 1911 que el beneficio público se estableció entre los empleadores del país, incentivado por las políticas gubernamentales progresistas.

¿Cómo funciona el seguro de salud?

Explicado de forma sencilla, el seguro de salud funciona pagando una prima por adelantado a la compañía, lo cual te permite compartir el “riesgo” con muchas otras personas que realizan pagos similares. Como la mayoría de las personas se encuentran saludables la mayor parte del tiempo, las primas que se pagan pueden ser utilizadas para cubrir los casos de un número menor de personas inscritas que están enfermas o heridas.

En este sentido, si te llegas a enfermar en algún momento, el seguro podrá ayudarte a cubrir los costos relacionados a tu enfermedad. Sin embargo, estos conceptos pueden ser un poco más complicados en la práctica por los siguientes motivos:

• Muchas personas están interesadas en la medicina como forma de negocio
• Los pacientes normalmente no saben lo que necesitan ni conocen el tratamiento que reciben
• Los proveedores de salud normalmente reciben dinero de los seguros
• Las reglas establecidas por las aseguradoras determinan la distribución de los recursos

Como consecuencia, es difícil que reglas normales del mercado se apliquen a las aseguranzas de salud. Sin embargo, por su parte, las compañías de seguros también tienen algunos motivos para establecer cambios en las reglas del juego.

¿Por qué Estados Unidos no universaliza la salud?

En primer lugar, debemos considerar un principio muy importante. La salud es considerada a nivel global como un derecho humano. En este sentido, si se toma una decisión o se aplica una ley en materia de salud, no podrán revertirlo con facilidad.

Por ejemplo, supongamos que el congreso y el senado aprueban la salud gratuita para todas las personas. Como consecuencia, muchas empresas de seguros, clínicas, hospitales y demás trabajadores de la salud verán una disminución de ganancias y posiblemente muchas empresas podrían caer en quiebra. Esto crea un efecto en cadena que podría traer efectos devastadores a la economía nacional y mundial.

Siguiendo con el mismo ejemplo, supongamos que toman medidas a tiempo y deciden dar un paso atrás a la legislación anterior. Lo cierto es que no se podría aplicar porque la legislación internacional no permite la regresión de

derechos. Una vez que un Estado legisla sobre un derecho humano, internacionalmente es ilegal quitarlo.

¿Cómo afecta la oferta y la demanda en el mercado de la salud?

Ahora bien, las compañías de salud miden los distintos riesgos que pueden suceder en las vidas de las personas. De otro modo, se podría desbalancear el sistema. Por ejemplo, ¿qué pasa si un número muy grande de personas demanda servicios de salud al mismo tiempo en casos de pandemia, por ejemplo?

La realidad es que la industria de los seguros quebraría inmediatamente porque no cuentan con el dinero suficiente para cubrir todos los pagos. Después de todo, el sistema se basa en que un porcentaje pequeño y rotativo sea atendido.

Además, es muy difícil monitorear la calidad del servicio. De acuerdo a la legislación gubernamental, la profesión médica se encarga de monitorearse a sí misma a través de acreditaciones, licencias y otros mecanismos. Sin embargo, ni el paciente ni el seguro pueden determinar la calidad del servicio porque no conocen con exactitud la calidad del sistema.

En este sentido, no queda otra alternativa que confiar en que los montos representan efectivamente el servicio que se está prestando.

¿Por qué los seguros médicos son tan caros en Estados Unidos?

La salud es un factor que no se puede calcular matemáticamente o al menos no fácilmente. Han ocurrido eventos como la pandemia del COVID-19, en el que el sistema de salud se desbalanceó y no se pudo atender a todas las personas. El aumento de la demanda eleva los precios y muchas personas se endeudan.

Como los seguros no saben con seguridad cuánto cuestan los gastos médicos de la persona específica, es muy difícil determinar un precio exacto. Por ese motivo, no les queda otra salida que elevar los precios. Por esa razón, los seguros médicos son muy costosos.

Lo que sí es un hecho es que la expectativa de vida de las personas está en constante aumento y uno de cada seis dólares que se gastan en Estados Unidos van dirigidos al mercado de la salud. Y ambos números siguen subiendo.

Como puedes ver, las empresas de aseguranza estudian estos riesgos con bastante profundidad con la intención de recolectar suficiente dinero para cubrir los costos médicos de las personas inscritas y obtener una ganancia. Por este motivo, hay algunos factores que los seguros toman en cuenta al momento de establecer los precios.

Factores que afectan los precios de las primas

1. Las leyes estatales y federales. La legislación estadounidense dicta qué deben cubrir los seguros médicos y cuánto pueden cobrar las empresas de seguros.
2. El tipo de seguro. Los seguros que forman parte de planes grupales -como los que ofrecen los empleadores- suelen ser mucho más económicos que los seguros individuales o privados.
3. Ingresos del titular. Los trabajadores de bajos ingresos tienden a pagar más a través de los empleadores, pero pagan menos a través de los mercados estatales o federales como resultado de los subsidios
4. El tamaño del empleador. Las compañías de seguro son más económicas cuando las empresas son más grandes. Esto se debe a que pueden distribuir aún más los riesgos y gastar menos como consecuencia.
5. El estado y condado en el que vives. Las primas tienden a ser más económicas en las zonas urbanas que en las zonas rurales. Además, algunos condados pueden contar con solo un plan, mientras que otros tienden a tener más competencia -reduciendo los precios como consecuencia.
6. El tipo de plan que eliges. Las PPOs y los planes Platinum tienden a costar más en el marketplace federal de seguros de salud.
7. Los riesgos de los seguros médicos

Riesgos de los seguros médicos

• Edad
• Build
• Condición física de la persona
• Consumo de tabaco
• Historial médico personal
• Historial médico familiar
• Ocupación
• Lugar de residencia
• Sexo
• Actividades de aviación
• Hobbies u otras actividades

Todas las compañías aseguradoras tienen lineamientos específicos en los que se basan para decidir el costo de las primas. Aquí hay una lista de algunos de los aspectos que se toman en cuenta para establecer el monto de tu seguro.

Edad

La edad es uno de los factores más importantes al momento de medir la probabilidad de enfermarse. Al momento de aplicar, es probable que te pregunten tu grupo de edad y otros factores de riesgo que son comparados con las normas de cada institución.

Todas las compañías aseguradoras tienen un rango de edad mínimo y máximo en el que puedes ser elegible para aplicar por cobertura. Dependiendo de la compañía, las edades máximas pueden ser tan bajas como de 60 años y en otras tan altas como 80 años.

Sin importar otros factores, si aplicas con una compañía y tienes más de la edad máxima, podrías no ser asegurable. Por otro lado, no hay un mínimo de edad. Sin embargo, los menores de edad deben tener un titular adulto, a menos que estén emancipados o cuenten con condiciones especiales.

Build

Tu build -la relación que existe entre tu altura y peso- es uno de los aspectos básicos para determinar tu probabilidad de sufrir una enfermedad. Estos normalmente varían de acuerdo a la compañía de seguro, pero la tabla que te mostramos a continuación te puede servir de guía.

Ejemplo de tabla de builds de los seguros de salud para personas entre 20 y 69 años
Tamaño	Peso promedio (Standard)	Zona límite del peso promedio (hasta 150% del peso estándar)	Categoría especial por sobrepeso (entre 150% y 350% del peso estándar)	Persona rechazada si supera este peso
4’8»	76 – 147	148 – 160	161 – 223	223
4’9»	79 – 152	153 – 166	167 – 231	231
4’10»	82 – 158	159 – 172	173 – 239	239
4’11»	84 – 163	164 – 178	179 – 247	247
5’0»	87 – 169	170 – 184	185 – 256	256
5’1»	90 – 174	175 – 190	191 – 264	264
5’2»	93 – 180	181 – 197	198 – 273	273
5’3»	96 – 186	187 – 203	204 – 282	282
5’4»	99 – 192	193 – 210	211 – 291	291
5’5»	102 – 198	199 – 216	217 – 300	300
5’6»	106 – 204	205 – 223	224 – 310	310
5’7»	109 – 211	212 – 230	231 – 319	319
5’8»	112 – 217	218 – 237	238 – 329	329
5’9»	115 – 223	224 – 244	245 – 338	338
5’10»	119 – 230	231 – 251	252 – 348	348
5’11»	122 – 236	237 – 258	259 – 358	358
6’0′	125 – 243	244 – 265	266 – 369	369
6’1′	129 – 250	251 – 273	274 – 379	379
6’2′	133 – 257	258 – 280	281 – 389	389
6’3′	136 – 264	265 – 288	289 – 400	400
6’4′	140 – 271	272 – 296	297 – 411	411
6’5′	143 – 278	279 – 304	305 – 422	422
6’6′	147 – 286	287 – 311	312 – 433	433
6’7′	151 – 293	294 – 320	321 – 444	444
6’8′	155 – 300	301 – 328	329 – 455	455
6’9′	159 – 308	309 – 336	337 – 467	467
Índice de Masa Corporal	17-33	33.1 – 36	36.1 – 50	+50

Si te encuentras dentro de una edad y peso promedio, entonces tu build tendrá un factor neutral. En caso contrario, esto puede ser una causa para moverte a otra clase subestándar de riesgo.

Condición física

Las compañías de seguros querrán saber si tienes alguna discapacidad física o mental que pueda ser riesgosa para tu salud. En la aplicación, podrás ver algunas preguntas relacionadas a cuestiones de salud específicas y, de ser necesario, las instituciones podrán pedir un historial y una examinación médica.

El primer propósito del examen médico es detectar órganos que no estén funcionando correctamente. Un examen de orina o sangre también puede ayudar a determinarlo.

En algunos casos, las compañías de seguro no ofrecen cobertura si tienes una cirugía en los días cercanos a la firma del contrato, si tienes condiciones médicas específicas o no te has recuperado todavía de una enfermedad.

Consumo de tabaco

Para nadie es un secreto que fumar es dañino para la salud. Si fumas cigarrillos, tu clasificación se encontrará como clase de riesgo Tabaco, lo que te hará pagar más dinero.

Ahora bien, dependiendo de la compañía, el consumo de tabaco de otras formas puede ser visto de forma distinta. Por ejemplo, los fumadores de pipa, los mascadores de tabaco, los consumidores de cigarrillos electrónicos, los mascadores de chicles con nicotina y los fumadores de marihuana podrían ingresar en una clasificación de riesgo diferente.

Algunas compañías podrían calificar al asegurado como sin riesgo de consumo de tabaco, mientras que otras podrían clasificarlo como consumidor. Si aplicas a varias empresas de seguro, podrás ver las diferencias en cada una de ellas.

Historial médico personal

Las compañías de seguros también querrán saber si usas drogas o consumes alcohol. Las compañías le echarán un vistazo a tu pasado para saber si existe algún historial que demuestra el consumo de estos, ya que podrían haber causado un daño irreparable a tu cuerpo.

Cualquier uso actual de drogas fuertes podría causar la denegación automática del contrato. En el caso de la marihuana, esto puede variar de acuerdo a la compañía. Y solo se preocupan por el consumo de alcohol es más que moderado. Después de todo, si bebes mucho, hay un riesgo sustancial de mortalidad.

Otro aspecto que verán es tu historial médico. Al fin y al cabo, este es uno de los aspectos cruciales que determinarán el precio de tu prima. Si tu historial muestra posibilidades de sufrir una enfermedad pre-existente o alguna condición, entonces tu prima será más costosa. Pero si no tienes enfermedades y vives una enfermedad relativamente sana, el costo de la prima disminuirá.

El historial personal también puede revelar ambientes de vida o trabajo potencialmente preocupantes. Por ejemplo, si un solicitante acaba de terminar un trabajo peligroso, existen posibilidades de que su salud se vea afectada.

Finalmente, las compañías aseguradoras querrán saber si ya tienes una póliza de seguros o te han denegado alguna en el pasado. Esto afecta el monto de cobertura que te pueden aprobar. Si te la han rechazado en el pasado, es muy probable que la razón todavía siga vigente.

Historial médico familiar

Dado que ciertas condiciones son hereditarias, el historial familiar juega un rol importante en los seguros de salud. Cuando aplicas a uno, te preguntarán sobre la edad y estado de salud de tus padres y hermanos. Algunas preguntas pueden ser si alguno de ellos ya ha sufrido alguna enfermedad, la edad a la que fallecieron (en caso de haberla) y en qué condiciones se encuentran.

Al momento de determinar la clase de riesgo del solicitante, un buen historial familiar será positivo, mientras que un historial familiar deficiente puede restar algunos puntos en la evaluación general.

Ocupación

Hay trabajos que pueden ser considerados peligrosos, reduciendo la salud o expectativa de vida de la persona. Estos son vistos así porque hay una mayor posibilidad de que ocurra un accidente. Algunos ejemplos son los trabajadores en el área de la construcción, aquellos que trabajan en un ambiente poco saludable o los mineros.

Todas las compañías de seguro cuentan con un manual ocupacional, el cual muestra las labores que pueden tener un efecto adverso sobre la salud. Si trabajas en una de estas ocupaciones, probablemente te solicitarán una prima mayor.

Si compraste una póliza y pagabas más por tu trabajo, pero después cambias a un trabajo menos peligroso, podrías solicitarle a la póliza de seguros una reconsideración. Dependiendo de las circunstancias, es posible que te cambien de clase de riesgo y disminuyan tus primas.

Lugar de residencia

Las tasas de enfermedad y mortalidad varían ampliamente alrededor del mundo. Es por eso que te preguntarán dónde vives. También querrán saber si has viajado o vivido recientemente en otro país. El clima, los estándares de vida, las condiciones sanitarias, los cuidados médicos, la estabilidad política y otros factores podrían arriesgar tu salud y vida.

Además, es importante tomar en cuenta que los precios de los cuidados de salud son diferentes en las distintas regiones del país. Por ejemplo, no es lo mismo atenderse en un hospital en New York que atenderse en un hospital en Texas. Los precios cambian y también las primas de las pólizas de seguro.

Sexo

En términos estadísticos, las mujeres viven más que los hombres y se enferman menos. De acuerdo al Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la expectativa de vida de las mujeres es 4.9 años mayor que la de los hombres.

Aunque existen muchas razones para determinar este análisis, podemos mencionar entre las más resaltantes que las mujeres están más conscientes de su propia salud, están dispuestas a ir al doctor cuando sea necesario y sus comportamientos son menos riesgosos que los de los hombres.

Por este motivo, cuando las mujeres no aplican a cobertura de maternidad, suelen pagar menos por las pólizas que los hombres -excepto en el estado de Montana, donde hay una ley de seguros unisex.

Hobbies, pasatiempos y otras actividades

Al igual que ocurre con las ocupaciones, algunas actividades son consideradas peligrosas. La mayoría de estas están asociadas a las carreras, al paracaidismo, scuba diving y escalada de montañas.

Si solicitas un seguro de salud y no eres de los más santos, podrías tener que pagar un monto adicional por tu prima. Esta es una tarifa adicional que le sirve al seguro de salud como colchón para asegurarte. Aunque esta cantidad varía de acuerdo a la aseguradora, normalmente son entre $3 y $10 por cada $1,000 de cobertura.

Hay muchas modalidades y tipos de planes de salud en Estados Unidos y muchas reglas diferentes en cuanto a los cuidados médicos. Sin embargo, surgen tres preguntas importantes al momento de tomar una decisión sobre el seguro de salud que más te conviene.

¿Dónde puedo recibir atención médica?

Una de la forma en que los planes de seguros de salud pueden controlar sus costos es influenciando el acceso a los proveedores. Normalmente, se incluyen una gran cantidad de especializaciones, entre las que encontramos hospitales, farmacias, laboratorios y otras entidades.

Muchas compañías de aseguranza contratan una red específica de proveedores que está de acuerdo en proporcionar sus servicios a los inscritos en el plan a un precio más favorable.

Si un proveedor no se encuentra en la red del plan, la compañía aseguradora podría no pagar por los servicios proporcionados o podría pagar una porción de la totalidad, equivalente a lo que pagaría por los cuidados en su red.

Si tienes un plan de seguros a través de un familiar, por ejemplo, y la red del plan se encuentra en tu ciudad natal, puede que no tengas acceso a la salud en otra área, o podrías tener que pagar un precio mucho más alto por los cuidados.

¿Qué cubre el seguro médico en USA?

Uno de los cambios que la reforma de salud ha realizado en Estados Unidos bajo la ley ACA es introducir una estandarización de los beneficios del plan de salud. Antes de esta estandarización, los beneficios ofrecidos variaban drásticamente dependiendo del plan.

Por ejemplo, algunos planes cubrían prescripciones, mientras que otros no. Ahora, la ley en Estados Unidos requiere que se ofrezca un número específico de “beneficios esenciales para la salud, entre los que se deben incluir los siguientes:

• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Tests de laboratorio
• Maternidad y cuidados al recién nacido
• Salud mental y tratamiento de abuso de sustancias
• Cuidados fuera del hospital
• Medicinas de prescripción
• Servicios preventivos
• Servicios de rehabilitación

Servicios de emergencia

Los servicios de emergencia van dirigidos a todos los tipos de problemas de salud que requieren atención de emergencia, incluyendo cualquiera de los siguientes:

• Ataques cardíacos
• Strokes
• Choques de vehículos automotores
• Emergencias psiquiátricas
• Otras condiciones que amenazan la vida

Los departamentos de emergencia se encuentran abiertos y disponibles durante las 24 horas del día y todos los días del año. Esta unidad cuenta con equipos especiales y doctores calificados, asistentes y enfermeros para responder a todo tipo de emergencia, proveniente de personas de cualquier edad.

Hospitalización

Cuando ocurre una emergencia o existe un problema de salud grave, los doctores recomiendan la hospitalización. Quedarse en el hospital puede llegar a ser muy costoso, incluso desde el primer día, y puede suceder en cualquier momento.

Incluso con cobertura médica, los gastos out-of-pocket, como el deducible, la rehabilitación y el transporte, pueden sumar una cantidad de dinero bastante alta. Gracias al concepto de hospitalización en los seguros médicos, los asegurados pueden recibir una ayuda similar para cubrir los gastos.

Tests de laboratorio

Cuando nos dicen tests de laboratorio, lo primero que pensamos es en un análisis de sangre, Sin embargo, lo más probable es que los médicos requieran de tests mucho más modernos y con información que puede ser relevante para encontrar enfermedades. Estos tests especializados pueden ser económicos en muchos casos, pero pueden ser bastante caros en otros.

En este sentido, los seguros de salud cubren los tests de laboratorio que se realicen en el hospital. Al fin y al cabo, es un paso necesario para curar la enfermedad que tiene el paciente y asegurado.

Maternidad y cuidados al recién nacido

Estos servicios son proporcionados antes, durante y después de que un niño nace y es considerado un beneficio esencial, según el Marketplace de Healthcare.gov. Esto significa que todos los planes deben tenerlo, no solo dentro del mercado gubernamental, sino también fuera de él.

Esta cobertura hace que sea más fácil obtener chequeos y exámenes médicos para ayudar a la madre y al bebé durante el período de embarazo. De por sí, algunas madres consideran que es difícil trabajar, por lo que puede ser aún más duro tener que pagar los altos costos médicos o llevarte a adquirir deudas médicas que afectan el crédito.

Dependiendo de la cobertura, es posible que tu seguro de salud pueda ser transferible al bebé por un tiempo limitado. Proporcionando un tiempo limitado a los padres para asegurar al niño con algunos beneficios.

Salud mental y tratamiento de abuso de sustancias

Los seguros de salud suelen tener beneficios esenciales que cubren la salud mental, así como el tratamiento relacionado al abuso de sustancias. Por ejemplo, puede haber tratamiento de salud del comportamiento -como psicoterapia o asesoramiento; servicios de internado para la salud mental o tratamiento del desorden del uso de sustancias, como el alcohol o las drogas.

Sin embargo, debes tomar en cuenta que estos beneficios pueden variar ampliamente de acuerdo al estado en el que vives, el seguro médico y el plan que eliges. Y aunque no es algo que ocurre todos los días, lo mejor es echarle un vistazo antes de firmar cualquier documento.

Servicios preventivos (Outpatient Care)

También conocido como outpatient care, estos son los servicios médicos que no requieren de una estancia en las instalaciones del hospital. Este tipo de servicio suele ser menos costoso porque los tratamientos son menos invasivos y no requieren del cuidado continuo del paciente. En este sentido, utiliza menos recursos.

Entre los diferentes servicios relacionados al outpatient care, podemos encontrar:

• Servicios de rutina, como los chequeos médicos
• Cirugías menores, en las que no se requiere hospitalización
• Tratamientos
• Rehabilitación
• Servicios de salud mental
• Atención primaria
• Cuidados de especialidad
• Otros

Los servicios preventivos van dirigidos a ayudar a las personas a mantenerse saludables y a detectar problemas de salud en etapas tempranas, cuando hay mejores oportunidades de recuperarse. Por esta razón, los médicos recomiendan que las personas deben hacer chequeos médicos regulares, incluso si la persona no se siente mal.

Todas las personas tienen diferentes tipos de servicios que se les ofrece bajo este concepto. A continuación, te mostramos algunos de los servicios que se incluyen:

Servicios preventivos exclusivos para niños

• Evaluación del autismo
• Evaluaciones de comportamiento
• Vacunas de inmunización para niños
• Exámenes de hipotiroidismo congénito para recién nacidos
• Examen de la depresión
• Examinación del desarrollo
• Examinación de dislipidemia
• Suplementos de quimioprevención con flúor para los niños que no tienen flúor en su fuente de agua
• Cribado de la audición para los recién nacidos; y para los niños una vez entre los 11 y los 14 años, una vez entre los 15 y los 17 años, y una vez entre los 18 y los 21 años
• Mediciones de altura, peso e índice de masa corporal
• Examen de hematocrito o hemoglobina
• Suplementos de hierro para los niños de 6 a 12 meses con riesgo de anemia
• Cribado de plomo para los niños con riesgo de exposición
• Examen de la vista

Servicios preventivos específicos para mujeres

• Examinación de anemia
• Asesoramiento sobre el BRCA para las mujeres con mayor riesgo
• Mamografía de cáncer de mama y asesoramiento sobre quimioprevención
• Asesoramiento sobre la lactancia materna
• Cribado de cáncer de cuello de útero
• Anticoncepción
• Detección y asesoramiento sobre la violencia doméstica e interpersonal
• Determinados artículos y servicios para mujeres embarazadas
• Detección de la diabetes gestacional
• Examinación de osteoporosis
• Examen de incompatibilidad Rh

Servicios preventivos para adultos

• Examinación de aneurismas aórticos abdominales («AAA»)
• Examinación y asesoramiento sobre el consumo de alcohol
• Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares
• Examinación de presión arterial
• Examinación de colesterol
• Examinación de cáncer colorrectal para adultos de 50 a 75 años
• Examinación de depresión
• Asesoramiento dietético
• Examen del VIH
• Vacunas de inmunización
• Examinación y asesoramiento sobre la obesidad
• Asesoramiento para la prevención de infecciones de transmisión sexual
• Examen de sífilis
• Examinación del consumo de tabaco
• Detección de diabetes tipo 2

Medicinas de prescripción

La cobertura de las medicinas de prescripción te ayuda a pagar por los medicamentos recetados que necesitas para tratar la enfermedad. Incluso si no lo necesitas en este preciso momento, este es un factor importante a considerar. Después de todo, este es el método más común que utilizan los médicos para tratar las enfermedades que no requieren de servicios de emergencia.

La mejor parte es que estos servicios de aseguranza trabajan directamente con las farmacias más populares del mercado, como Walmart o CVS. Y ni siquiera tienes que ir a la tienda en muchos casos. Puedes simplemente pedirlo por la aplicación o por teléfono.

Servicios de rehabilitación

La mayoría de los proveedores de salud tienen algún tiempo de medida para la cobertura de tratamientos de adicción. Y debido a que la adicción es vista como una condición médica, los seguros proporcionan recursos para la recuperación.

Sin embargo, es importante tomar en cuenta que cada aseguradora toma una posición diferente en cuanto al rehab y el detox. Es importante que entiendas cuáles son tus beneficios antes de adquirir cualquier programa. Algunas compañías ofrecen una mejor cobertura para las facilidades que se encuentran en su red y no querrás adquirir un programa que no puedes costear.

¿Cuánto cuesta un seguro de salud?

Entender qué cubre una cobertura de seguro es bastante complicado. Normalmente, hablamos de pagar una prima para inscribirse en un plan. Este es un pago que se realiza por adelantado que debe ser totalmente transparente. Es decir, te dirán exactamente cuánto debes pagar.

Desafortunadamente, en muchos planes, este no es el único costo asociado al cuidado que recibirás. También hay otros costos cuando accedes al cuidado de salud. Este costo se traduce en deducibles, co-aseguranzas y co-pagos.

Como regla de oro, cuanto más dinero pagas por la prima, menos tendrás que pagar al momento de acceder a cuidados de salud. Cuanto menos dinero pagues por la prima, más tendrás que pagar para poder ser atendido.

¿Es mejor hacer un gran pago ahora o hacer un gran pago después?

La verdad es que no existe una respuesta correcta. A fin de cuentas, pagarás por el tratamiento que recibes. Normalmente, consideramos que es mejor pagar la mayor cantidad posible en la prima para minimizar los costos incurridos al momento de recibir el servicio -o al menos tanto como sea posible.

La razón es que no queremos que ninguna barrera se interponga en el camino de los cuidados a la salud, tales como el co-pago en el momento de recibir el servicio. Esto te permitirá acceder a cuidados médicos en cualquier momento que sea necesario.

¿Cuáles son los tipos de seguro médico?

• Health Maintenance Organizations (HMOs)
• Preferred Provider Organizations (PPOs)
• Exclusive Provider Organizations (EPOs)
• Point of Service Plan (POS)
• Fee-For-Service (FFS)

Health Maintenance Organizations (HMOs)

Los HMOs o Health Maintenance Organizations te dan una red local de doctores, hospitales y otros servicios de la salud para visitar. Estos tipos de planes de seguros de salud también requieren que se elija un proveedor de cuidados primario (PCP) de la red. Este PCP será el sitio central en el que se proporcionarán los cuidados de salud.

Gracias a los Primary Care Providers (PCP), podrán conocerte y ayudarte a coordinar todos tus cuidados. Además, te proporcionarán todas las referencias y especialistas. Los costos para un plan de salud HMO –copagos y coaseguranzas– normalmente son más bajos que en otros tipos de planes de salud, siempre y cuando utilices los proveedores de la red.

Preferred Provider Organizations (PPOs)

Los PPOs o Preferred Provider Organizations normalmente ofrecen una red muy grande de proveedores participantes para que el usuario tenga un rango de opciones más amplio al momento de acceder a doctores, hospitales y otros servicios o profesionales de la salud. Además, este sistema permite acceder a proveedores que se encuentran fuera de la red de servicios, pero se tendrá que pagar una tarifa más alta.

Con este tipo de planes, no es necesario la elección de un Primary Care Provider (PCP), así como tampoco tendrás que obtener una referencia médica para poder atenderte con un médico especialista.

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Exclusive Provider Organizations (EPOs)

Los EPOs o Exclusive Provider Organizations ofrecen a los usuarios una red de proveedores participantes de los cuales se puede elegir. La mayoría de los planes EPO no incluyen una cobertura para cuidados fuera de la red, exceptuando los casos de emergencia. En otras palabras, si se visita a un proveedor fuera del plan, el usuario deberá pagar la totalidad del servicio por su cuenta.

Dependiendo del plan, se podría requerir o no la elección de un Proveedor de Cuidados Primarios o Primary Care Provider (PCP). Si se desea ver a un especialista de la red, no será necesario obtener una referencia del PCP.

Point of Service Plan (POS)

El Point of Service Plan combina las características de los planes HMO y PPO. La red de proveedores normalmente es más pequeña que los planes PPO, pero los costos también suelen ser menores -tal como ocurre con el HMO.

Los planes POS requieren la elección de un proveedor de cuidados primarios (PCP) de la red de doctores y otros profesionales de cuidados primarios. El PCP será la base de los cuidados, por lo que se debe coordinar muy bien los cuidados que se requerirán.

En caso de requerir un especialista, se necesitará una referencia médica. Sin embargo, tal como ocurre con el PPO, podrás ver a un especialista de la red o fuera de ella. Si el doctor no se encuentra en la red, los costos compartidos serán mayores para el usuario y se tendrá que hacer responsable de introducir los reclamos por su cuenta.

Planes Fee-For-Service

Los planes Fee-for-service son un sistema de pagos en el que el doctor o el proveedor de servicios de salud recibe un pago por cada servicio proporcionado, lo que -en esencia- premia a los proveedores médicos por el volumen de servicios prestados, sin importar el resultado.

Mediante este sistema, los seguros pagan por la mayor parte del servicio y les permite tener una red más amplia de doctores y hospitales. Además, se puede acceder a dos pólizas separadas:

• Cobertura básica: ayuda a pagar por los cuidados de salud regulares, como las visitas al doctor, la hospitalización y las cirugías importantes
• Major Medical: ayuda a pagar todos los costos incurridos como resultado de una enfermedad crónica o herida seria.

A pesar de esto, los costos de los seguros de salud han visto un incremento exponencial durante las últimas décadas, por lo que las primas aumentaron a un punto en el que los empleadores y empleados por igual prefieren otros modelos. Para lidiar con ello, las aseguradoras crearon el concepto de Managed Care.

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Comparativa de los tipos de planes de salud

Comparativa de los tipos de planes de salud
Tipo de plan	¿Tiene cobertura fuera de la red de servicios?	¿Los procedimientos y especialistas requieren de referencia?	Resumen
HMO: Health Maintenance Organization	No, exceptuando en casos de emergencia médica.	Sí, normalmente.	Costos más bajos out-of-pocket y un doctor primario coordina tus cuidados. Hay menor libertad de elección de proveedores.
PPO: Preferred Provider Organization	Sí, pero es más costoso.	No	Más opciones de proveedores y no hay se requieren referencias. Costos más altos out-of-pocket.
EPO: Exclusive Provider Organization	No, exceptuando en casos de emergencia médica.	No	Montos más bajos out-of-pocket y no se necesitan referencias. Menos libertad de elección de proveedores.
POS: Point of Service Plan	Sí, pero es menos costoso en la red de servicios.	Sí	Más opciones de proveedores y un doctor primario que coordina tus cuidados. Requiere referencias.

Niveles de seguros de salud

• Catastrophic
• Bronze
• Silver
• Gold
• Platinum

En los marketplaces de seguros de salud, tanto estatales como del gobierno federal, normalmente se presentan 5 categorías diferentes de planes de salud médicos. Estos son los distintos niveles que te permitirán accesos con mayor o menor beneficio.

Seguros de salud Catastrophic

Los planes de salud catastrophic suelen ser medidas de protección para casos extremos en los que se paga una prima mensual muy baja, pero que requiere de pagos deducibles muy altos. Esta opción normalmente va dirigida a personas que quieren tener cobertura únicamente ante los escenarios más catastróficos, ya que no cubre el pago de consultas o exámenes de rutina.

Seguros de salud Bronze

Este es el seguro de salud que tiene un monto bastante bajo de prima mensual, pero al mismo tiempo tendrás que cubrir la mayor parte del costo (40%) por medio de los deducibles. Los seguros suelen dirigir este nivel de servicio médico a las personas que lo utilizan poco, pero que quieren protegerse ante situaciones que representan costos muy altos.

Seguros de salud Silver

Aunque el costo de las primas silver son moderadas, el costo que tendrás que pagar por los deducibles también se ve reducido (30%). Y aunque 10% suena poco, cuando se trata de una situación de emergencia en el que se debe pagar una gran cantidad de dinero, puede representar un ahorro de miles de dólares.

Seguros de salud Gold

Los planes de salud Gold tienden a tener primas un poco más altas, pero el monto a pagar por concepto de deducibles y otros gastos son más bajos (20%). En este sentido, esta opción suele ser un poco más conveniente para las personas que prefieren pagar un poco más por adelantado y no tanto al momento de recibir una noticia de salud complicada.

Seguros de salud Platinum

El plan con la prima más costosa es el seguro de salud Platinum pero es el que más paga al momento de obtener cuidados médicos (90%). Esta puede ser una buena opción para las personas que necesitan mayor asistencia médica y que prefieren pagar una prima más alta con tal de cubrir la mayor parte de los costos.

Sigue leyendo: ¿Cómo planificar los gastos médicos para cuando te retires?

¿Cuáles son las opciones de seguros médicos?

• Seguros privados
  • Seguros patrocinados por el empleador
  • Cobertura COBRA
  • Association Health Plan
  • Federal Employee Benefit Plan
  • Planes individuales y familiares
• Seguros públicos
  • Medicare
    • Medicare Advantage
    • Parte D del Medicare
  • Medicaid
  • CHIP
  • Sistema de salud militar
  • Servicio de salud indígena
• Coberturas suplementarias
  • Medigap
  • Seguro de indemnización hospitalaria
  • Seguros dentales
  • Seguros de visión
  • Seguros de enfermedades específicas

Seguros Médicos Privados en USA

Los seguros médicos privados tienden a ser la opción más popular. Gracias al marketplace y a los esfuerzos que ha realizado el gobierno federal para universalizar la salud en el país, estos han visto un incremento progresivo en el número de membresías.

Esto no significa que todas las personas tengan el mejor acceso posible, pero poco a poco se está logrando. A continuación, te mostramos los diversos seguros médicos privados que existen en USA.

Sigue leyendo: Seguro médico en USA: Top 10 compañías de seguros médicos en Estados Unidos

Seguros patrocinados por el empleador

Los seguros patrocinados por el empleador es una póliza de seguros seleccionada y pagada por el empleador que se ofrece a los empleados y sus dependientes. Estos también son llamados planes grupales. Normalmente, los empleadores comparten el costo de sus primas con el empleado de forma equitativa. Es decir, ambas partes pagan la mitad del beneficio.

Entre las ventajas de los planes patrocinados por el empleador, podemos conseguir:

• El empleador comparte el costo de la prima con el empleado
• El empleador hace todo el trabajo de elegir las opciones de planes
• Las contribuciones de las primas de empleador no están sujetas a impuestos federales y las contribuciones del empleado se pueden realizar a través del pago pre-impuestos, reduciendo el ingreso tributable.

Sigue leyendo: ¿Cuál es la multa por no tener seguro médico?

Pólizas de seguro individuales y familiares

Las pólizas individuales y familiares, también llamadas planes de seguro personales, son seguros médicos que puedes comprar para ti mismo o para tu familia. Si lo deseas, puedes trabajar directamente con un agente de seguro que te ayudará a ver los diferentes planes y costos.

Puedes ser elegible para un subsidio del gobierno si compras un plan individual que cumpla con el Affordable Care Act (ACA). Esto te ayudará a ahorrar dinero en tu seguro de salud. Podrías ser elegible para un subsidio si tu empleador no ofrece una cobertura de salud y tu hogar no gana más dinero del 400% sobre el nivel de pobreza federal.

Las ventajas de tener un plan de seguro individual o familiar son:

• Tendrás la posibilidad de elegir una compañía de seguros, el plan y las opciones que cubran tus necesidades específicas.
• Puedes renovar o cambiar tu póliza de seguro, las opciones y la compañía -siempre y cuando sea período de inscripciones.
• Tu plan no está sujeto a tu trabajo, por lo que puedes cambiar de trabajo sin perder tu cobertura.
• Puedes elegir un plan que incluya los doctores y los hospitales en los que confías
• Podrías ser elegible para un subsidio del gobierno federal que te ayude a pagarlo -siempre y cuando cumplas con los requisitos.

Seguros médicos por estado

• Las mejores aseguranzas médicas en California
• Los seguros de salud más baratos de Texas
• Los mejores seguros médicos en New York
• Los mejores seguros médicos en Florida
• Los mejores seguros médicos en New Jersey
• Seguro médico en Massachusetts
• Seguros médicos en Minnesota: Todas las opciones

Association Health Plan (AHP)

Los planes del Association Health Plan son un tipo de seguro médico grupal para empleadores que le permite a las pequeñas compañías y los freelancers tener acceso a ahorros en el seguro de salud por medio de una cobertura médica grupal más grande.

Este plan ha estado activo por décadas pero las regulaciones más recientes han hecho que sea más fácil para los negocios unirse y patrocinar un AHP sobre la base de una profesión compartida, línea de negocio o región geográfica. Gracias a los grupos grandes de las aseguranzas de salud, aproximadamente 100 millones de personas tienen cobertura de salud en Estados Unidos.

Federal Employees Health Benefit Plan (FEHBP)

Los empleados federales y las organizaciones indígenas de Estados Unidos son elegibles para el seguro FEHBP, a menos que la posición específica sea excluida por ley o regulación. Mediante este sistema, los empleados gubernamentales pueden elegir entre los planes para consumidores, los planes con deducibles altos, cuentas PPO, HMO, FFS y cuentas de salud reembolsables o de ahorros con primas bajas.

Cobertura COBRA

La ley COBRA significa Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act. Esta ley le permite a los trabajadores y sus familias obtener el derecho de mantener el plan de seguro de su empleador después de haber perdido un trabajo o cambiar significativamente las condiciones de la póliza.

Sin embargo, cuando eliges continuar con tu seguro COBRA, debes pagar el costo total de la prima. En este sentido, los montos a pagar serán más altos porque el empleador no tendrá la obligación -o el interés- de cubrir este monto.

Seguros Médicos Públicos en USA

En Estados Unidos, hay varias iniciativas que buscan universalizar el acceso a la salud de sus habitantes. Algunas perspectivas son más conservadoras, trabajando únicamente con las personas americanas o residentes, mientras que otros buscan involucrar a todas las personas que viven en el país. Independientemente del punto de vista, lo cierto es que los seguros públicos en USA son los siguientes.

Medicare

Medicare es un programa de seguros federal dirigido a las personas de 65 años o más, algunas personas jóvenes con discapacidades y a personas con enfermedad renal en etapa final (falla de riñón permanente en la que se requiere diálisis o trasplante.

Al Medicare ser un programa gubernamental, el plan de seguros puede ser un poco más complejo que las pólizas privadas. En este sentido, los legisladores han decidido dividirlo en diferentes partes con la finalidad de cubrir necesidades más específicas y poder reducir los costos. A continuación veremos algunas de ellas.

Sigue leyendo:

• ¿Qué hacer si tu doctor no acepta Medicare?
• ¿Puedo deducir Medicare de mis impuestos?
• ¿Medicaid cubre los braces?

Medicare Hospital Insurance (Parte A)

La Parte A del medicare se encarga de cubrir las estadías en los hospitales, así como de pagar por una gran parte de las facilidades y servicios de enfermería, cuidados hospitalarios y otros tipos de cuidados profesionales relacionados al área de la salud.

Medicare Premium (Parte B)

La parte B de este programa se llama Medicare Premium y, gracias a este, los usuarios pueden recibir servicios de doctores, cuidados de emergencia, suministros médicos y otros servicios preventivos que permiten un mejor estado de salud.

Medicare Advantage (Parte C)

Aunque los planes A y B de Medicare se encargan de cubrir los costos más esenciales de una aseguranza de salud, la Parte C va dirigida a cerrar la brecha de los montos que cubre Medicare. Normalmente, estos no tienden a ser muy altos y los casos de enfermedades médicas más difíciles suelen consumir el valor más rápidamente.

Parte D de Medicare

La Parte D del Medicare va dirigida a cubrir los medicamentos que consumirá el paciente. Si bien no suele ser el más alto de los costos en caso de gripe, las personas que necesitan recibir tratamientos más costosos y difíciles pueden encontrar dificultades para cubrirlos.

Medicaid

Es importante no confundir Medicare y Medicaid. Si todavía tienes dudas, te dejamos nuestro contenido sobre cuáles son las diferencias entre Medicaid y Medicare.

El programa de coberturas de salud Medicare va dirigido a atender las necesidades médicas de millones de estadounidenses, incluyendo personas de bajos recursos, adultos, niños, mujeres embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidad.

Medicaid normalmente se encuentra administrado directamente por los estados, pero deben seguir los lineamientos establecidos a nivel federal. Este programa se encuentra financiado por los estados y el gobierno federal. Esto puede ser un poco confuso para algunas personas, porque suelen tener nombres diferentes. Sin embargo, a continuación te las mostramos.

Sigue leyendo: Cómo aplicar para Medicaid de embarazo

Medicaid por estado

Nombre de Medicaid por estado
Estado	Nombre del Medicaid
California	Medi-Cal
New York	NY State of Health
Texas	STAR managed care program
Florida	Florida Statewide Medicaid Managed Care
New Jersey	NJ FamilyCare

Sigue leyendo:

• Tabla de ingresos para Medicaid
• Cómo aplicar para Medicaid en cada estado de USA
• Medicaid y el transporte gratis: Todo lo que necesitas saber

Children’s Health Insurance Program (CHIP)

El Programa CHIP va dirigido a los niños que necesitan cobertura. Gracias al apoyo federal, este plan ofrece coberturas a bajo costo para que los niños de familias que no ganan mucho dinero puedan calificar a Medicaid, así como también las mujeres embarazadas y algunos otros casos excepcionales.

De acuerdo a la legislación actual, CHIP es ofrecido a través de cada estado y trabaja conjuntamente con el programa Medicaid. En este sentido, los niños tienen acceso a visitas dentales y pediátricas gratuitas. Y aunque el precio es diferente en cada estado, el sistema está diseñado para que no se pague más del 5% de los ingresos anuales de la familia.

Sigue leyendo: Medicaid para niños: Qué es CHIP y cómo funciona

Seguros de Salud para Militares y Veteranos

Existen varias opciones para los militares activos, los veteranos y sus familias. Normalmente, las personas que trabajan o trabajaron en la milicia se encuentran cubiertas por el programa TRICARE o bajo el programa de cuidados de salud para veteranos, bajo lo establecido en el Health Care Law.

En caso contrario, existen algunas opciones de cobertura de salud diferentes, tales como el VA Civilian Health and Medical Program (CHAMPVA), el Spina bifida health care benefits program o cualquiera de las opciones de seguros de salud privados a precios especiales.

Servicio de Salud Indígena

Las personas indígenas o descendientes directos pueden acceder a los servicios de cobertura de salud que proporciona el Indian Health Service, una institución creada por el gobierno federal con esta finalidad.

Sigue leyendo: Seguro de vida entera: ¿Qué es y cómo funciona?

Coberturas suplementarias

En algunos casos, tanto los seguros públicos como los privados, no incluyen algunos conceptos. En este sentido, existen coberturas suplementarias que ayudan a llenar ese vacío en la cobertura de gastos médicos. A continuación, te mostramos algunas opciones que te pueden ayudar a encontrar una solución.

Medigap (Medicare Supplement Insurance)

Medigap es un Seguro Suplementario de Medicare que se encarga de ayudar a llenar los vacíos de cobertura que proporciona el seguro gubernamental. Esta parte la cubren y comercializan compañías privadas con la intención de ayudar a pagar los gastos remanentes, como las coaseguranzas, los copagos y los deducibles.

Además, Medigap se encarga de cubrir algunos servicios que no se encuentran cubiertos por el Medicare Original, como los servicios médicos fuera del país. Y aunque arriba te mostramos las pólizas más comunes, Medigap cuenta con 12 opciones diferentes que se encargan de dar coberturas médicas específicas. A continuación te mostramos cada una de ellas:

• Plan A
• Plan B
• Plan C
• Plan D
• Plan F
• Plan F con deducible alto
• Plan G
• Plan G con deducible alto
• Plan K
• Plan L
• Plan M
• Plan N

Sigue leyendo: Cómo elegir el plan tradicional de Medicare más un plan Medigap

Seguro de indemnización hospitalaria

El seguro de indemnización hospitalaria es una cobertura de seguro médica que paga por los beneficios únicamente en caso de hospitalización. Mientras los seguros tradicionales pagan por los servicios médicos después de cubrir con las cuotas de deducibles, coaseguranzas y copagos, el seguro de indemnización hospitalaria realizará todos los pagos sin importar cualquier otra cobertura que tengas.

En este caso, todos los planes suelen ser diferentes. Algunos de los conceptos más comunes que suelen cubrir de forma fija son los siguientes:

• Admisión en el hospital
• Estadía nocturna
• Unidad de cuidados intensivos
• Sala de emergencias
• Procedimientos en exteriores
• Y algunas veces hasta enfermedades específicas o accidentes

Seguro dental

Como los seguros médicos no siempre incluyen los servicios de salud dental, los planes de seguro dental ayudan a las personas a cubrir los costos de sus cuidados de salud dentales de forma preventiva y a realizarse tratamientos como coronas, puentes y demás procedimientos del área. Normalmente, los dentistas suelen tener un alto costo en USA y de esta forma se pueden controlar los gastos relacionados a este concepto.

Los mejores planes de seguro dental tienden a proporcionar acceso a una red más grande de dentistas, ofrecen beneficios más grandes anualmente y primas más bajas. En este sentido, es importante tomar en cuenta los aspectos que mencionamos.

Sigue leyendo: ¿Qué cubre un seguro dental en USA?

Seguros dentales por estado

• Seguro dental en Texas
• Seguro dental en New York
• Seguro dental en California
• Seguro dental en Florida
• Seguro dental en New Jersey
• Seguro dental en Georgia
• Seguro dental en Maryland
• Seguro dental en Massachusetts

Seguro de visión

El seguro de visión es un tipo especial de seguro que se suele pagar por separado y cubre todos los conceptos relacionados a la visión que normalmente no se encuentran incluidos en el plan de seguros estándar. Entre los beneficios que incluyen, se encuentran exámenes de la vista, visitas oftalmológicas, lentes de contacto y prescripciones oculares.

Los seguros de visión también podrían darte descuentos en ciertas cirugías correctivas de visión específicas. Este es un beneficio bastante bueno, ya que igualmente se deben realizar copagos y pagar los deducibles.

Seguros de salud para enfermedades específicas

Los seguros de salud para enfermedades específicas son pólizas suplementarias que solo te cubrirán si eres diagnosticado con una enfermedad particular, la cual se encuentra especificada en la póliza, como cáncer, Alzheimer o problemas cardíacos.

Estos seguros no son tan integrales y no cuentan con una cobertura médica muy amplia, por lo que es importante que entiendas exactamente qué cubre el seguro y qué no cubre el seguro. Debes tener cuidado al momento de considerar si estás en riesgo de desarrollar la enfermedad por una predisposición genética o peligros profesionales.

Es importante tomar en consideración si se está tomando una nueva carga financiera por una posibilidad considerable o si se está comprando por emoción o miedo.

Aseguradoras que ofrecen seguros de salud para enfermedades específicas

• Cigna
• Health Net
• Humana
• Molina Healthcare
• United Healthcare
• American Family Life Assurance Company (AFLAC)
• Seguro médico Ambetter Health: Comentarios y reseñas

Alternativas a los seguros de salud

Muchos países han adoptado un sistema de salud universal. Esto significa que el gobierno se encarga de cubrir los gastos de salud, al igual que ocurre con la educación o la defensa. Es como expandir Medicare o Medicaid a todas las personas. Por ejemplo, cuando los canadienses van al doctor, el gobierno se encarga de pagar una gran parte -o toda- la factura.

La contraparte es que podría tomar una gran cantidad de tiempo ver al especialista o recibir una operación que no sea de emergencia. Sin embargo, nadie se tiene que preocupar por fallecer de una enfermedad porque no pueden acceder al tratamiento.

Cuando Hillarycare intentó implementar la salud universal en USA, la profesión médica y las compañías de seguros de salud se opusieron. Obamacare fue presentado inicialmente como un plan de cuidados de salud universal. Sin embargo, los diferentes grupos interesados y los políticos guiaron las negociaciones a un punto en el que cambiaron la meta inicial.

El acceso a la salud se ha convertido en uno de los sueños americanos más platónicos. De hecho, diversas investigaciones han encontrado que cuanto mejor sean los ingresos de un individuo, mejor salud tiene. Como resultado, se ha creado una inimaginable inequidad sanitaria en el país.

A continuación, te mostramos algunas alternativas a las cuales puedes recurrir para obtener una mejor atención de salud sin requerir las opciones tradicionales de aseguramiento.

Membresías de atención primaria directa

Las membresías de atención primaria directa (Direct Primary Care en inglés) es un acuerdo financiero que se hace directamente entre el paciente y el proveedor de servicios de salud. Gracias a esto, las empresas de seguros quedan fuera del proceso y no existe la necesidad de introducir reclamos de salud. Como consecuencia, los costos disminuyen mucho.

Uno de los beneficios de recibir atención primaria directa es que no se tienen que pagar primas mensuales o copagos. En lugar de ello, se debe pagar una tarifa mensual al proveedor de cuidados de salud directamente.

Sin embargo, también existen aspectos negativos. Probablemente el mayor es que no se trata de un seguro médico como tal, sino que es más parecido a un plan de salud con deducible alto. En este sentido, los costos de los deducibles aumentan en gran medida.

Ventajas y desventajas de la atención médica primaria
Ventajas	Desventajas
Menos pérdida de tiempo y papeleo	Algunos conceptos no tienen cobertura
Pagos por adelantado	La membresía no cuenta como deducible
Accesibilidad y conveniencia

Programas de Cost-sharing médico

Los programas de cost-sharing médicos se han estado haciendo cada vez más populares en Estados Unidos, especialmente desde que los centros de fe los administran y promocionan. Y es que estos programas ofrecen coberturas de gastos médicos con tan solo pagar un “share” mensual -lo que equivaldría a una prima.

Además, se basan en principios y valores que son compartidos entre las distintas personas que conforman el centro de fe, a diferencia de la naturaleza de compartir riesgos que tienen los seguros de salud.

En la práctica, estos programas suelen ser mucho más económicos que los seguros de salud tradicionales. Como resultado, las familias pueden hacerse miembros por un monto mensual que varía entre los $300 y $500. Cuando se compara este monto con los $1,500 mensuales que los seguros cobran en promedio, puede ser bastante atractivo. Esto sin contar con que los gastos out-of-pocket también suelen ser menores a los deducibles de las aseguradoras.

Sin embargo, al no ser seguros de salud como tal, su cobertura podría ser más limitada, tanto para manejar los costos y reclamos, como para la devolución de impuestos. De igual forma, los gastos médicos cubiertos deben ser “bíblicos,” lo que significa que se excluyen conceptos como el control de natalidad, los abortos y las heridas relacionadas al consumo de alcohol, drogas o actividades peligrosas.

Para adquirir una membresía en un programa the cost-sharing de salud, el centro podría requerir un acuerdo firmado con un statement de fe, y en algunos casos hasta podrías tener que verificar tu asistencia al centro de fe -aunque esto no ocurre en todos los casos.

Cuentas de Ahorro de Salud

El Health Savings Account (HSA) es una cuenta que te permite ahorrar dólares pre-impuestos para cubrir los gastos médicos que califican. Este dinero se puede invertir en fondos mutuales libres de impuestos sin que expire.

Los planes HSA se encuentran exclusivamente para las personas que califican a un plan de seguro de salud con deducible alto o un consumer-choice health plan. Sin embargo, las cuentas HSA no cuentan con una cobertura más allá de los planes médicos calificables, no pueden ser reclamadas en las devoluciones de impuestos de los dependientes y no reciben los últimos tres meses de los beneficios de Veterans Affairs.

Tarjetas de descuento en servicios médicos

Las tarjetas de descuento en servicios médicos proporcionan a los individuos tarifas gratuitas por el servicio sin ser un seguro como tal. Los miembros y sus familiares pueden participar en distintos programas de descuentos y redes para reducir sus gastos out of pocket en conceptos como los siguientes.

• Prescripciones médicas
• Cuidados dentales
• Cuidados auditivos
• Quiropraxia
• Cuidados de la visión
• Telemedicina
• Enfermería
• Diabetes
• Suplementos nutricionales y vitaminas
• Podología
• Y más

Pólizas de salud a corto plazo

Los Seguros de Salud Short-term son un tipo de plan de seguro que puede proporcionar una cobertura médica cuando el beneficiario está cambiando de plan de salud, se encuentra fuera del período de inscripciones o en caso de necesitar cobertura por si ocurre alguna emergencia.

Estas coberturas varían ampliamente dependiendo del plan y la aseguradora con la que se firma el contrato. Estos planes no requieren cumplir con los lineamientos establecidos en la ley ACA, por lo que es importante prestar atención a los montos mínimos de cobertura.

Los seguros médicos a corto plazo normalmente tienen un poco de cobertura para cuidados preventivos y visitas médicas, así como para cuidados de urgencia y emergencia. Algunos planes también ofrecen costos más bajos siempre y cuando se seleccione a un proveedor de la red. Sin embargo, es importante leer las exclusiones y limitaciones antes de firmar cualquier documento.

Pólizas con altos deducibles

El High Deductible Health Plan es una póliza de seguros que cuenta con un deducible más alto que las pólizas de seguro tradicionales. Y aunque las primas suelen ser menos costosas, normalmente se requiere de un monto más alto para que la compañía de seguros ponga su parte. Estos planes se pueden combinar con las cuentas de ahorros de salud HSA (mencionadas arriba), por lo que podrías pagar ciertos gastos médicos con dinero pre-impuestos.

En el 2021, el IRS definió que los Planes de Salud con Deducible Alto son aquellos con un deducible que cuestan $1,400 para un individuo y $2,800 por familia. El monto total anual de los gastos out-of-pocket, incluyendo deducibles, coaseguranzas y copagos, no puede ser mayor a los $7,000 por persona y $14,000 por familia,pero esto no aplica a los servicios fuera de la red de servicios.

Los montos definidos por el IRS para el año 2022 serán un poco distintos, aunque no variarán en términos de deducibles. En este sentido, se espera que no se pague out-of-pocket más de $7,050 por individuo y $14,100 por familia -nuevamente sin contar los servicios fuera de la red.

Turismo médico

Aunque este es un término poco conocido, existen personas que realizan turismo médico. Estas son personas que viajan a otros países para recibir cualquier tipo de atención médica a una fracción del precio y recibiendo una calidad similar o mejor.

En el 2007, la estimación de americanos que viajaron a otros países era de 750,000 por año. Sin embargo, en el 2017, esta cifra aumentó a 1.4 millones de americanos, lo que representa aproximadamente 10% del turismo médico mundial. Esto se debe a que Estados Unidos tiene el sistema de salud más costoso del mundo y no es muy difícil conseguir los mismos procedimientos entre un 30% y 65% del monto total que se puede conseguir en USA.

De acuerdo a la revista Medical Tourism, los 10 países a los que más viajan por motivos de salud son:

• Canadá
• Singapur
• Japón
• España
• Reino Unido
• Dubai
• Costa Rica
• Israel
• Abu Dhabi
• India

Seguros médicos para indocumentados

Si te preguntas cómo acceder a un seguro médico para indocumentados, la verdad es que puede ser un poco difícil, pero no imposible. Es importante elegir el estado correcto en el cual vivir y tener los recursos suficientes para poder pagarlo.

Normalmente, las opciones disponibles se limitan a sistemas privados y costosos, pero existen posibilidades alternativas y condiciones específicas que te permitirán acceder más fácilmente. Recuerda que las personas indocumentadas no pueden acceder a los beneficios de la ley ACA, por lo que no podrás obtenerlo a un precio reducido.

El gobierno federal y las autoridades de alto nivel han estado haciendo un gran esfuerzo para legislar sobre el acceso universal a aseguranzas de salud, pero todavía no se ha llegado a una conclusión. Esperamos traer mejores noticias pronto.

En resumen

Los seguros de salud en USA son bastante costosos y el precio depende de una gran variedad de factores, haciéndolo muy individualizado al usuario. Existen múltiples formas de acceder a un seguro médico, desde iniciativas privadas hasta públicas, así como formatos alternativos que permiten recibir atención médica.

Independientemente de tu decisión, lo ideal es que compares las distintas opciones que hay disponibles. Evalúa los riesgos que involucran cada una de las opciones y toma una decisión informada que se encuentre acorde a tus posibilidades.

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• Cómo cambiar plan medico de Medicaid
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