Si utilizas un servicio médico, es probable que debas pagar un monto por alguno de estos dos conceptos. La diferencia entre copago y coseguro es que el copago es un monto fijo y el coseguro es un porcentaje del costo total de los gastos médicos.
Ambos son una forma de compartir los gastos médicos con el seguro de salud, pero tienen diferencias en cómo se calculan y cómo se relacionan con el deducible y el límite máximo de gastos de bolsillo.
En este artículo conocerás la diferencia entre copago y coseguro, qué son, cómo varían según te atiendas dentro o fuera de la red y cómo impactan en los deducibles y máximos de bolsillo. Descubrirás también cuándo no debes pagarlos.
Diferencias entre copago y coseguro
Cuando tienes un plan de salud y haces uso de los servicios médicos, aparecen conceptos como “copago” y “coseguro” que pueden confundirte. Te explicaremos a qué se refiere cada uno y en qué se diferencian, para que no tengas dudas.
¿Qué es un copago?
El copago es una cantidad fija que debes abonar cada vez que visitas un consultorio médico o una sala de urgencias. Cada servicio puede tener un costo distinto, por lo que es importante que revises las condiciones de tu plan.
El copago para las visitas al médico de atención primaria suele ser menor que para los especialistas, y generalmente nunca supera los $100. Algunos planes ofrecen una opción de cero copago para las visitas al consultorio.
Normalmente no pagas copago por las visitas anuales de bienestar. Sin embargo, si tu médico realiza un servicio o solicita una prueba que no forma parte de una visita de bienestar estándar, es posible que seas responsable de parte de esa factura.
¿Qué es un coseguro?
El coseguro es el porcentaje del costo total, dividido entre tú y tu plan de salud, que debes pagar por los gastos médicos cubiertos. Es la parte que te corresponde pagar a ti en el reparto de costos entre la compañía de seguros de salud y tú.
Digamos que tu plan de salud tiene un 20% de coseguro. Eso significa que después de alcanzar tu deducible, tú pagas el 20% del costo de los servicios médicos cubiertos y el plan paga el 80% restante, hasta que alcances tu máximo de bolsillo.
Deducibles y máximos de bolsillo: ¿qué son y con qué se relacionan?
Para que la compañía de seguros de salud comience a compartir tus gastos médicos contigo, es necesario que primero alcances el deducible establecido por tu plan: un monto fijo de gastos médicos que corren por tu cuenta.
Si tienes un deducible de $1,000, todos los servicios médicos que utilices hasta alcanzar ese monto deberán ser abonados por ti en su totalidad. Cuando hayas gastado esa cantidad, la compañía comenzará a cubrir el porcentaje que le corresponde.
El máximo de bolsillo es el límite de dinero que pueden exigirte por año. Si tienes un máximo de $4,000 y ya accediste a servicios médicos por esa cantidad, la compañía de seguro no puede pedirte más y debe cubrir el 100% de los gastos médicos.
Ambos conceptos se relacionan con el coseguro: uno establece cuándo comienza a correr el reparto de gastos entre tú y la compañía de seguros y, el otro, indica cuándo termina y recae completamente sobre la aseguradora, dentro del mismo año.
Copago y coseguro: un ejemplo
Supongamos que tienes un plan de salud con las siguientes características:
- Prima mensual: $300
- Deducible: $3,000
- Máximo de bolsillo: $6,000
- Copago para atención primaria: $20
- Copago para visitas al especialista: $40
- Coseguro para servicios hospitalarios: 20%
Y en el transcurso de un año, necesitas:
- Dos visitas al médico de atención primaria por una gripe y una alergia. Cada visita cuesta $100.
- Una visita al especialista por un dolor de espalda, con un costo de $200.
- Una cirugía que requiere una noche de hospitalización, por un total de $10,000.
Para cada una de las visitas al médico de atención primaria, pagarías un copago de $20. El resto lo cubriría tu plan de salud.
Para la visita al especialista, pagarías el copago de $40. El resto lo cubriría tu plan de salud.
Para la cirugía y la hospitalización, deberías alcanzar primero tu deducible de $3,000, por lo que quedarían $7,000 por pagar. De ese monto, te corresponde abonar el 20%, es decir $1,400. El resto lo cubriría tu plan de salud.
¿Qué servicios no pagan copago?
La mayoría de los planes de salud están obligados a cubrir ciertos servicios preventivos sin copago ni coseguro. Alguno de esos servicios, son:
- Chequeos anuales
- Examen de presión arterial
- Pruebas de colesterol
- Vacunas
- Pruebas de detección de cáncer
- Servicios de planificación familiar y anticonceptivos
- Pruebas de detección de VIH y enfermedades de transmisión sexual
- Servicios de salud mental y abuso de sustancias
Tu plan puede contemplar otros servicios que no abonen copago o coseguro. Revisa tu póliza o contacta a tu proveedor de seguro de salud y consulta.
¿Cómo varían copago y coseguro dentro y fuera de la red?
En general, los planes de salud ofrecen mejores beneficios y menores costos cuando usas un proveedor o una instalación que está dentro de la red, es decir, que tiene un contrato con la compañía.
Según el tipo de plan de salud, las diferencias pueden ser las siguientes:
- Plan HMO. Sólo cubre los servicios médicos dentro de la red (excepto emergencias) con un copago fijo, generalmente sin coseguros ni deducibles. Si el paciente se atiende fuera de la red, debe cubrir el 100% de los gastos.
- Plan PPO. Cubre los servicios médicos dentro y fuera de la red, con diferentes beneficios y costos. Fuera de la red, el plan suele cobrar un porcentaje mayor de coseguro e imponer un deducible y un máximo de bolsillo más alto. Dentro de la red, el plan suele cobrar un copago fijo o un porcentaje menor de coseguro.
- Plan POS. Es una combinación entre un plan HMO y un plan PPO. Para acceder a la atención fuera de la red, el paciente debe obtener una derivación del médico o del plan y se suele cobrar un porcentaje mayor de coseguro. Dentro de la red, se cobra un copago fijo por cada servicio.
