¿Qué es el seguro médico COBRA (COBRA insurance)?

Para responder qué es el seguro médico COBRA, conozcamos la ley Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA).

Esta ley permite a un empleado elegible, y a sus dependientes, continuar recibiendo los beneficios del seguro médico aún si éste pierde su trabajo o le reducen su carga horaria. A continuación, explicaremos los detalles básicos del seguro médico COBRA, cómo funciona, sus criterios de elegibilidad, los pros y los contras, además de otras características.

¿Qué es la cobertura de continuación de COBRA?

Los grandes empleadores en los Estados Unidos, aquellos con 50 o más trabajadores a tiempo completo, están obligados a proporcionar seguro médico a sus empleados que califiquen pagando una parte de las primas de seguro.

En caso de que el empleado no sea elegible para recibir los beneficios de seguro médico de un empleador debido a una variedad de razones (como ser despedido o quedar por debajo de un límite mínimo de horas trabajadas por semana), el empleador puede dejar de pagar su parte de las primas del seguro médico del empleado.

La ley COBRA permite al empleado y a sus dependientes conservar la misma cobertura de seguro médico si están dispuestos a pagarla por su cuenta.

COBRA permite a los ex empleados, jubilados, cónyuges, ex cónyuges e hijos dependientes obtener una cobertura de seguro médico continua con tarifas de grupo, que de otra manera no podrían asumir.

Si bien es probable que estos parientes paguen más por la cobertura de seguro de salud a través de COBRA de lo que tendrían como empleados (como resultado del hecho de que el empleador ya no paga una parte de los costos de la prima), la cobertura de COBRA es generalmente menos costosa de lo que sería un plan de seguro de salud individual.

Es importante tener en cuenta que COBRA es un programa de cobertura de seguro de salud y que los planes pueden cubrir los costos de los medicamentos recetados, los tratamientos dentales y el cuidado de la vista. No incluye el seguro de vida ni el seguro de discapacidad.

Calificar para el seguro médico COBRA (COBRA insurance)

Hay diferentes conjuntos de criterios para diferentes empleados y otros individuos que pueden ser elegibles para la cobertura de COBRA. Además de cumplir con estos criterios, los empleados elegibles normalmente sólo pueden recibir la cobertura COBRA después de determinados eventos de calificación, como se explica a continuación.

Los empleadores con 20 o más empleados equivalentes a tiempo completo generalmente están obligados a ofrecer la cobertura de COBRA.

Las horas de trabajo de los empleados a tiempo parcial pueden unirse para crear un empleado equivalente a tiempo completo, lo que decide la aplicabilidad general de COBRA para el empleador.

El seguro médico COBRA se aplica a los planes ofrecidos por los empleadores del sector privado y a los patrocinados por la mayoría de los gobiernos locales y estatales. Los empleados federales están cubiertos por una ley similar a COBRA.

Además, muchos estados tienen leyes locales similares a COBRA. Estas normalmente se aplican a las aseguradoras de salud de los empleadores que tienen menos de 20 empleados y a menudo se llaman planes mini-COBRA.

Un empleado elegible para COBRA debe estar inscrito en un plan de seguro de salud grupal patrocinado por la empresa el día antes de que se lleve a cabo su evaluación para calificar para este seguro.

El plan de seguro debe haber estado vigente en más del 50% de los días hábiles habituales del empleador en el año calendario anterior.

COBRA insurance: Empleados

Los empleados califican para la cobertura de COBRA en los siguientes casos:

  • Pérdida de trabajo voluntaria o involuntaria (excepto en casos de mala conducta grave).
  • La disminución del número de horas de trabajo que resulte en la pérdida de la cobertura del seguro del empleador.

COBRA insurance: Cónyuges

Además de los dos eventos de calificación para los empleados mencionados anteriormente, sus cónyuges pueden calificar para la cobertura de COBRA si se cumplen las siguientes condiciones:

  • El empleado cubierto pasa a tener derecho a Medicare.
  • Divorcio o separación legal del empleado cubierto.
  • Fallecimiento del empleado cubierto. 
Importante: El empleado o los beneficiarios deben notificar al plan en caso de divorcio, separación legal o pérdida de la condición de dependiente de un hijo.

COBRA insurance: Niños dependientes

Los requisitos para los hijos a cargo son generalmente los mismos que para el cónyuge con una condición adicional:

  • Pérdida de la condición de hijo dependiente según las reglas del plan.

El empleador debe notificar al plan dentro de los 30 días del evento calificador aplicable al empleado. El empleado o los beneficiarios deben notificar al plan si el evento calificativo es el divorcio, la separación legal o la pérdida de la condición de dependiente de un hijo.

Los beneficios y la cobertura de COBRA están disponibles

Para los candidatos que califiquen, las normas de COBRA prevén la oferta de una cobertura idéntica a la que el empleador ofrece a sus empleados actuales.

Cualquier cambio en los beneficios del plan para los empleados activos también se aplicará a los beneficiarios calificados.

Todos los beneficiarios de COBRA que califiquen deben poder tomar las mismas decisiones que los beneficiarios que no son de COBRA.

Esencialmente, la cobertura del seguro para los empleados/beneficiarios actuales sigue siendo exactamente la misma para los ex-empleados/beneficiarios bajo COBRA.

Cuánto dura la cobertura de COBRA

A partir de la fecha del evento calificador, la cobertura COBRA se extiende por un período limitado de 18 ó 36 meses, dependiendo de los escenarios aplicables.

Se puede calificar para extender el período máximo de 18 meses de cobertura continua si cualquiera de los beneficiarios calificados de la familia está incapacitado y cumple ciertos requisitos, o si se produce un segundo evento calificador, que puede incluir el fallecimiento de un empleado cubierto, la separación legal de un empleado cubierto y su cónyuge, el hecho de que un empleado cubierto adquiera derecho a Medicare o la pérdida de la condición de hijo dependiente en el plan.

Cuándo se pierde el beneficio

El empleador debe continuar ofreciendo a sus empleados existentes un plan de salud para que el empleado saliente califique para COBRA. En caso de que el empleador se retire del negocio o que el empleador ya no ofrezca un seguro médico a los empleados existentes (por ejemplo, si el número de empleados desciende por debajo de 20), el empleado que sale no podrá seguir teniendo derecho a la cobertura de COBRA.

El evento calificador debe resultar en la pérdida del seguro médico del empleado. La clase de evento de cualificación determina la lista de beneficiarios cualificados y las condiciones varían para cada clase de beneficiario.

Costo del seguro médico COBRA

El término «tarifa de grupo» puede percibirse incorrectamente como una oferta de descuento, pero en realidad, puede resultar comparativamente caro.

Durante el período de empleo, el empleador suele pagar una parte importante de la prima real del seguro médico (por ejemplo, un empleador puede pagar el 80% de los costos de la prima), mientras que el empleado paga el resto. Después del empleo, el individuo debe pagar la totalidad de la prima, y a veces puede ser complementada con un 2% adicional para gastos administrativos.

Por lo tanto, a pesar de que las tarifas de grupo están disponibles para el plan continuo de COBRA en el período posterior al empleo, el costo para el ex-empleado puede aumentar significativamente en comparación con los costos del seguro anterior.

En esencia, el costo sigue siendo el mismo pero tiene que ser soportado completamente por el individuo sin ninguna contribución del empleador. COBRA sigue siendo menos costoso en comparación con la mayoría de los planes de cobertura médica individual. El departamento de recursos humanos del empleador puede proporcionar detalles precisos del costo.

Terminación anticipada de la cobertura COBRA

La cobertura de COBRA puede terminar prematuramente en los siguientes casos:

  • Falta de pago de las primas a tiempo.
  • El empleador deja de mantener cualquier plan de salud de grupo.
  • Un beneficiario calificado que obtiene cobertura en otro plan de salud de grupo (por ejemplo, con un nuevo empleador), que reúne los requisitos para recibir los beneficios de Medicare o que comete una conducta indebida (como fraude).

Ventajas y desventajas de la cobertura COBRA

Un individuo que opta por la cobertura de COBRA puede disfrutar de continuar con el mismo médico, plan de salud y proveedores de la red médica. Los beneficiarios de la ley COBRA también conservan la cobertura existente para las afecciones preexistentes y cualquier medicamento de venta con receta regular.

El costo del plan sigue siendo inferior al de otros planes estándar y es mejor que permanecer sin seguro, ya que ofrece protección contra las elevadas facturas médicas que deben pagarse en caso de cualquier enfermedad.

Desventajas de COBRA

Algunas de las desventajas más destacadas de COBRA incluyen el alto costo del seguro cuando es asumido en su totalidad por el individuo, el período limitado de cobertura de COBRA y la dependencia continua del empleador.

Si el empleador reúne los requisitos para interrumpir la cobertura, un ex empleado o un beneficiario relacionado ya no tendrá acceso a COBRA.

Si el empleador cambia el plan de seguro médico, un beneficiario de COBRA tendrá que aceptar los cambios aunque el plan cambiado no ofrezca la mejor opción para las necesidades del individuo. Por ejemplo, un nuevo plan puede cambiar el período de cobertura y el número de servicios disponibles, y puede aumentar o disminuir los deducibles y copagos.

Cuándo conviene la cobertura COBRA

Por las razones anteriores, los individuos elegibles para la cobertura de COBRA normalmente siguen siendo los que mejor sopesan los pros y los contras de COBRA frente a otros planes individuales disponibles para seleccionar el mejor ajuste posible.

Un posible beneficiario de COBRA también puede explorar si es posible calificar para un programa de asistencia pública como Medicaid u otros programas estatales o locales. Sin embargo, dichos planes pueden estar limitados a grupos de bajos ingresos y pueden no ofrecer la mejor atención y servicios en comparación con otros planes.

Las personas sanas pueden explorar el plan de descuento de atención médica de bajo costo, pero como no cuentan como cobertura de seguro, puede resultar difícil obtener un seguro médico en el futuro, ya que se considera que la cobertura del seguro se ha interrumpido.

Gestionar una alta prima de COBRA

Para las personas que están considerando la cobertura de COBRA, pero que están preocupadas por las diferencias entre el costo de la cobertura del seguro a través de este programa y el costo del seguro con el apoyo de un empleador, hay muchas consideraciones importantes que deben tener en cuenta.

La pérdida de un trabajo generalmente va acompañada de la pérdida de una cuenta de gastos flexibles (FSA). Si existe la amenaza de perder el empleo, se puede optar por gastar la totalidad de la cantidad elegida para contribuir a la FSA durante el año anterior a la pérdida del empleo.

Si ibas a contribuir con $1,200 para el año, pero apenas es enero y sólo te han retenido $100 de tu cheque de pago para su FSA, todavía puedes gastar los $1,200 que estabas planeando contribuir. Esto significa que puedes tratar de ir a todos tus médicos y completar tus recetas inmediatamente. 

Cambiar a un plan más barato

Al elegir COBRA, se puede cambiar de plan durante el período de inscripción abierta anual del empleador y optar por un plan menos costoso como una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) o una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO).

Crédito fiscal HCTC

Si está disponible, las personas que califiquen pueden utilizar un crédito fiscal reembolsable llamado Crédito Fiscal por Cobertura de Salud (HCTC) para pagar hasta el 72,5% de las primas de seguro médico calificado, incluida la cobertura de continuación de COBRA.

Deducciones fiscales

Las deducciones fiscales también pueden ayudar a reducir la carga de las primas más altas. Al presentar las declaraciones de impuestos anuales, se permite deducir las primas de COBRA y otros gastos médicos que excedan el 7,5% de los ingresos del Anexo A de la declaración de impuestos federales.

Otros ahorros pueden lograrse reduciendo otros gastos de atención médica, como el cambio a medicamentos genéricos o la compra de suministros más grandes con descuento y la visita a una comunidad de bajo costo o a clínicas minoristas para servicios básicos de atención médica.

Fondos de tu HSA

Por último, se pueden utilizar los fondos de tu cuenta de ahorros para la salud (HSA) para pagar las primas de la COBRA, así como los gastos médicos, lo que podría reducir considerablemente la incomodidad de la pérdida de las prestaciones del seguro médico.

Es importante señalar que hacer pagos puntuales de las primas de COBRA es esencial para mantener la cobertura durante el período de elegibilidad.

El pago de la prima inicial debe hacerse dentro de los 45 días de la fecha de la elección de COBRA por parte del beneficiario. El pago es retroactivo a la fecha de la pérdida de cobertura y al evento calificador que estableció la elegibilidad.

Para las personas que se benefician de COBRA y que no hacen pagos a tiempo, la cobertura puede suspenderse hasta que se reciba el pago. Solo se reestablecerá cuando el pago se haya acreditado.

Cómo se relaciona el seguro médico COBRA con el gobierno

Varias agencias del gobierno federal son responsables de administrar la cobertura de COBRA. Actualmente, los Departamentos de Trabajo y Tesoro mantienen la jurisdicción sobre los planes de salud grupales del sector privado. Y el Departamento de Salud y Servicios Humanos es responsable de los planes de salud del sector público. Sin embargo, estas agencias no necesariamente están muy involucradas en el proceso de solicitud de la cobertura de COBRA.

Por ejemplo, la responsabilidad regulatoria del Departamento de Trabajo incluye la divulgación y notificación de los requisitos de COBRA según lo estipulado por la ley. Por otro lado, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid proporciona información sobre las disposiciones de COBRA para los empleados del sector público.

La Ley de Recuperación y Reinversión de los Estados Unidos de 2009 amplió la elegibilidad para la aplicación de la COBRA.  También redujo las tasas de las personas elegibles en un 65% durante un máximo de nueve meses de cobertura. El 65% restante del pago es cubierto por el anterior empleador a través de un crédito fiscal por nómina.

Solicitud de cobertura COBRA

Para comenzar la cobertura de COBRA, un individuo debe confirmar en firme que es elegible para recibir asistencia según los requisitos mencionados anteriormente.

Un individuo elegible recibirá una carta de un empleador o de una aseguradora de salud en la que se describen los beneficios de COBRA. Sin embargo, a algunos individuos les resulta difícil entender esta notificación porque incluye una gran cantidad de información legal y utiliza un lenguaje complicado.

¿Soy elegible para COBRA?

Hay personas que tienen dificultades para determinar si son elegibles para COBRA o para saber cómo comenzar a recibir la cobertura. Para eso, deben ponerse en contacto con la aseguradora de salud o con el departamento de recursos humanos del empleador.

Importante: Para las personas que no reúnen los requisitos para la COBRA o las que buscan alternativas, existen otras opciones; en algunos casos, el plan de seguro médico del cónyuge puede ser una posibilidad.

Otras vías a analizar son el mercado federal de seguros de salud o el mercado estatal de seguros de salud.

Los programas de Medicaid y otras políticas a corto plazo están diseñadas para aquellos que tienen dificultades con su cobertura de salud.

Los profesionales de los seguros de salud suelen disuadir a las personas de elegir no tener seguro. Afortunadamente, los individuos elegibles para la cobertura de COBRA tienen al menos 60 días para elegir participar en el programa.

Conclusión final

COBRA es una opción conveniente para retener el seguro médico si pierdes los beneficios de salud patrocinados por el empleador. Sin embargo, el costo suele ser alto y el plan no siempre es el mejor para las necesidades de un individuo o una familia.

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