Así estés buscando un seguro de salud privado o apliques a un seguro médico gratuito, seguramente te toparás con los términos HMO y PPO. Básicamente cada uno condiciona la cobertura de los servicios de salud de cada plan.
Conocer la diferencia entre HMO y PPO es vital para entender cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos. Para eso, te traemos una tabla comparativa que te ayudará a escoger la mejor alternativa según tus necesidades.
¿Qué son planes de HMO?
En los planes HMO, los asegurados eligen un médico de atención primaria (PCP) de la red y ese médico es responsable de coordinar su atención médica. Para que el asegurado pueda ver a un especialista, necesita una referencia del PCP.
Ventajas de planes HMO
Normalmente los planes HMO tienen como principal ventaja que son más asequibles. Es una opción para quienes quieren cuidados básicos médicos cubiertos.
- Primas mensuales más bajas
- Gastos out-of-pocket (de bolsillo) más bajos
- Menor probabilidad de tener un deducible
- Todos los cuidados de salud están supervisor por médico principal
Desventajas de planes HMO
Por otro lado, los contras de los planes HMO radican principalmente en sus limitaciones. Tanto en los cuidados que cubre como en los profesionales que puedes ver.
- Menor cantidad de servicios de salud bajo la cobertura
- Solo permite ver especialistas dentro de la red
¿Qué son planes de PPO?
Los planes PPO (Preferred Provider Organization) son un tipo de plan de seguro médico que permite a los asegurados visitar especialistas fuera de su red. No se necesita una remisión de un médico de atención primaria para recibir estos servicios.
Ventajas de planes PPO
Un plan de seguro médico PPO es más flexible y te da acceso a una mayor cantidad de especialistas y servicios de salud.
- Mayor variedad de profesionales médicos
- No se necesita de una referencia
- Permiten recibir atención fuera de la red
Desventajas de planes PPO
Sin embargo, todas estas ventajas vienen con sus desventajas. Los planes PPO pueden ser más costosos.
- Las premiums de seguro son más altas
- Mayor probabilidad de tener deducibles
- Gastos de bolsillo mayores
- Eres responsable de coordinar la atención médica que recibas
- Pueden tener gastos imprevistos
Diferencia entre PPO y HMO
Las diferencias entre estos dos tipos de planes definen la forma en la que recibirás atención médica bajo un seguro. Cada uno es esencial para ciertos casos, por eso, te mostramos esta comparación de PPO vs HMO en español para entender sus diferencias.
| Diferencia entre PPO y HMO | ||
| Característica | Planes PPO | Planes HMO |
| Costos | Mayores primas, gastos de bolsillos y deducibles | Primas y gastos de bolsillo más altos. No cuentan con deducible |
| Cobertura de red | Permite ver médicos fuera de la red | Solo cubre atención dentro de la red (menos en emergencias) |
| Referencias | No se necesitan | Se requieren para ver a especialistas |
| Médico de atención primaria (PCP) | No dispone de un médico de atención primaria | El PCP es responsable de la atención médica que recibes |
| Reclamos | Debes reclamar por los servicios de los doctores que elegiste ver | No deberás hacer reclamos ya que los servicios son parte de la red |
Costos de planes HMO y PPO
La diferencia entre planes HMO y PPO que a muchos llama la atención es la de los costos. Los PPO suelen tener precios más altos pero, ¿qué tan altos? Veamos cómo se comparan las primas mensuales de cada tipo de plan en años recientes.
| HMO vs PPO: Costos | ||
| Tipo de plan | Prima mensual promedio en 2022 | Prima mensual promedio en 2023 |
| HMO | $457 | $480 |
| PPO | $522 | $576 |
Además de las primas mensuales, hay otros factores a considerar que pueden afectar en la cantidad que pagas por un seguro médico. Ten en cuenta estas características:
- Deducibles: Es una cantidad que debes pagar antes de que tu seguro cubra los gastos. Usualmente los planes HMO no cuentan con deducibles, mientras que los PPO son más propensos a tenerlos.
- Copagos: Ambos planes pueden contar con copagos, pero un plan PPO normalmente tendrá out-of-pocket máximos más altos.
- Coseguros: Ya que es un porcentaje que se calcula luego de alcanzar el deducible, los HMO no cuentan con coseguros. Por otro lado, los planes PPO pueden requerir que pagues una parte de los gastos.
Otros tipos de planes
Los planes médicos de tipo HMO y PPO son los más conocidos ya que son los más usados en aseguranzas de salud proporcionados por empleadores. Sin embargo, no son los únicos, ya que también podemos encontrar planes EPO y POS.
Planes EPO
Los planes EPO son similares a los planes HMO ya que ambos requieren que los pacientes busquen atención médica dentro de la red de proveedores. Los planes EPO pueden permitir que los pacientes vean a especialistas fuera de la red por un precio mayor.
Planes POS
Los planes POS (Point of Service) son planes de salud médica en la que sus asegurados cuentan con un médico de atención primaria. Pero también pueden ver a especialistas fuera de la red por medio de una referencia.
Los POS ofrecen más flexibilidad que los planes HMO y EPO, pero también pueden ser más costosos. Es importante verificar la cobertura de la red de proveedores de servicios de un plan POS antes de elegir ese plan de salud.
Cómo saber qué tipo de plan escoger
Entender la diferencia entre PPO y HMO te ayudará a escoger la mejor opción, pero debes saber cuáles son tus requerimientos de un seguro médico. Para eso, te traemos las condiciones que debes considerar para determinar la alternativa para ti.
- Costos: ¿Necesitas primas mensuales más bajas? Si buscas una aseguranza asequible que cubra lo básico, un plan HMO es la mejor opción. Si prefieres tener más servicios cubiertos, considera gastar más en un plan PPO.
- Viajes: Si pasas mucho tiempo fuera de casa y tienes alguna condición, un PPO cubrirá tus necesidades con facilidad. De no viajar mucho, un plan HMO cuenta con los servicios y profesionales de tu área sin problema.
- Doctores: ¿Ya tienes un doctor de preferencia? Puede que no pertenezca a la red de un plan HMO. Con un plan PPO puedes solicitar citas con tu médico de confianza y reclamar los gastos a tu seguro.
¿Qué significan las siglas HMO?
Health Maintenance Organization (Organización para el mantenimiento de la salud en español). Su nombre es debido a que cuentan con su propia red de médicos y especialistas a las que sus asegurados pueden asistir para recibir atención.
¿Qué es más barato entre un plan PPO y un plan HMO?
Los planes HMO son más asequibles que los planes PPO ya que sus primas mensuales son menores. Además, estos no suelen tener deducibles ni coseguros, al contrario de los planes PPO, que suelen tener gastos de bolsillo más altos.
¿Hay planes HMO y PPO para Medicare?
Sí, las personas que reciben Medicare pueden elegir entre planes HMO y PPO. Si cumples con los requisitos para aplicar a Medicare, considera cuál de estas opciones es más conveniente para ti al cubrir tus necesidades médicas.
