Seguros de salud HMO vs. PPO ¿Cuál es la diferencia y cuál es mejor?

La comparación de HMO vs PPO es muy frecuente cuando uno busca el mejor seguro de salud en Estados Unidos ya que éstos son los dos tipos de planes más populares.

En el mercado de seguros de atención médica de EE.UU., las personas que podían permitirse un seguro médico pero decidían no comprarlo, tenían que pagar una cuota llamada “Individual Shared Responsibility Payment” (Pago de Responsabilidad Compartida Individual) cuando presentaban sus impuestos federales. 

A partir del año 2019, para el cual se deben presentar los impuestos antes de abril de 2020, ya no se aplica el Pago de Responsabilidad Compartida.

Algunos estados tienen su propio mandato de seguro de salud individual, que requiere que alguien tenga una cobertura de salud calificada o pague una cuota con sus impuestos estatales.

Si vives en un estado que exige cobertura médica y no la tienes, o una exención, es probable que te hagan un cargo cuando presentes tus impuestos estatales, pero no deberás pagar un cargo en tu declaración de impuestos federales.

Seguros de salud HMO vs PPO

Los planes de atención médica tratan de reducir los costos, sin sacrificar la calidad de la atención. Con la creciente necesidad de planes de seguros de salud, los llamados HMO y PPO han ganado popularidad sobre los planes tradicionales, en los que se proporciona cobertura independientemente del proveedor u hospital utilizado.

Las siglas HMO provienen de Health Maintenance Organization o, en español, «Organización de Mantenimiento de la Salud», mientras que PPO provienen de Preferred Provider Organization o, en español, «Organización de Proveedores Preferidos».

Las principales diferencias entre los dos planes son el costo, el tamaño de la red del plan, su capacidad para ver especialistas y la cobertura de los servicios fuera de la red.

Al elegir un plan, debes considerar los costos totales de atención médica, no sólo la prima mensual que pagarás a una compañía de seguros todos los meses. La prima es importante, pero hay otros desembolsos que pueden afectar el gasto total de tu atención médica, más allá de la prima mensual.

Entre los gastos a considerar están el deducible, los copagos y el coaseguro, y si hay un máximo de gastos de consumo en tu plan.

El deducible es la cantidad que tienes que gastar por los servicios cubiertos antes de que la compañía de seguros ponga un solo dólar (a excepción de los servicios preventivos gratuitos, como un examen físico anual).

Los copagos y el coaseguro son pagos que haces siempre que recibes un servicio médico después de haber alcanzado tu deducible.

Y el máximo de «gastos de consumo» es lo máximo que podrás gastar personalmente por los servicios cubiertos en un año. Después de alcanzarlo, si tu plan tiene uno, la compañía de seguros pagará el 100% de los servicios cubiertos.

HMO vs PPO: los precios

Para empezar, las primas de un HMO suelen ser más bajas que las de un PPO. Pero la red de proveedores será más restrictiva y tienes que coordinar la atención médica a través de un médico de atención primaria (PCP).

Según la encuesta sobre beneficios de salud de la Kaiser Family Foundation 2018, publicada en octubre de 2018, la prima mensual promedio pagada por empresas de todos los tamaños para una HMO de una sola persona fue de $572, y para una familia, fue de $1,620, con primas anuales promedio de $6,869 para un individuo y $19,445 para una familia.

Para una PPO, la prima mensual promedio pagada por las empresas de todos los tamaños era de 596 dólares, y para una familia, de 1.694 dólares, con primas anuales promedio que sumaban 7.149 dólares para un individuo y 20.324 dólares para una familia.

Además de las primas mensuales más bajas, las HMOs generalmente tienen los costos más bajos por desembolsos. Dependiendo de los detalles del plan de HMO ofrecido por una compañía en particular, puede tener un deducible bajo o incluso ningún deducible.

Pero, si usas un proveedor que no es parte de la red de tu HMO, prepárate para pagar el 100% del costo.

Médico de atención primaria

Algunos planes de HMO requieren que elijas un médico de cabecera (PCP). El PCP suele formar parte de un grupo médico o de un sistema hospitalario. Restringir las consultas a un PCP es una manera en la que las HMO reducen sus costos ya que solo darán acceso a la atención especializada si es médicamente necesaria.

Deducible y copago

Las organizaciones de mantenimiento de la salud, aunque a menudo no tienen un deducible o tienen un deducible bajo, suelen exigir el pago de cuotas de copago para las visitas no preventivas.

Una PPO, por otro lado, permite a los miembros ver a cualquier proveedor de atención médica de la red, sin una orden u autorización.

Si tu situación individual requiere visitas regulares a especialistas, esto hace que una PPO sea mejor opción que una HMO, ya que no existe un requisito de PCP para las consultas. Y hay menos restricciones para ver proveedores fuera de la red.

En cuanto a la atención médica no preventiva, así como los planes HMO, el plan PPO normalmente tendrá copagos. Pero un plan PPO, probablemente, también tendrá primas y deducible anual más altos.

HMO vs PPO: principales diferencias 

Planes PPO:

  • Ofrecen más flexibilidad en la selección de un médico u hospital
  • A menudo tiene menos restricciones para ver a proveedores fuera de la red
  • A veces cubre los costos de las visitas a proveedores fuera de la red.
  • De la mayoría de las compañías que otorgan beneficios de seguro médico a los empleados, el 73% ofreció planes PPO, mientras que sólo el 37% ofreció HMO, según la encuesta de 2018.

Planes HMO:

  • A menudo son más asequibles, con primas mensuales más bajas y un deducible anual bajo o nulo.
  • Suelen requerir remisiones u órdenes de PCP para ver a especialistas en necesidades no urgentes
  • Normalmente se proporciona una lista de los proveedores de la red, incluyendo especialistas – pero si decides visitar a un médico fuera de la red, es posible que no te proporcionen cobertura y tendrás que pagar el costo total de la visita.

¿Qué plan de seguro es mejor para ti?

Decidir cuál es mejor depende de tus necesidades de salud actuales o futuras. Pagar la prima mensual más baja posible puede parecer lo más adecuado en este momento; con el tiempo, es posible que desees más flexibilidad, como un deducible más bajo.

Antes de decidirte, asegúrate de revisar la lista de proveedores de la red donde vives. También debes calcular tus ingresos de manera realista, verificar la disponibilidad de una HMO en tu lugar de residencia y analizar si necesitarás ver a algún especialista el próximo año.

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