¿Qué significa Out of Pocket en seguros y cómo funciona?

Que significa out of pocket en seguros
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Lo que debes saber

"Out of pocket" se refiere a los gastos que los asegurados deben cubrir hasta alcanzar un límite anual, activando la cobertura total de la aseguradora.

Los desembolsos "out of pocket" incluyen deducibles, copagos y coseguros, y no cuentan primas ni costos fuera de la red.

Los límites de gastos "out of pocket" dependen del plan y afectan las primas de seguro; un equilibrio cuidadoso puede minimizar los costos totales de atención médica.

Si tienes una póliza de seguro médico o estás pensando en adquirir una, debes conocer qué es y qué significa out of pocket expenses dado que ellos influirán en el costo total de estar asegurado.

Out of pocket expenses significa desembolsos de bolsillo. Estos son los gastos que debes cubrir como asegurado al utilizar tu póliza de seguro en un año determinado. La aseguradora no te cubre el 100% de los servicios sino hasta que alcances cierto monto.

Aunque hay un límite máximo para este tipo de gastos, si no le prestas atención podrías enfrentar gastos inesperados y significativos. Aprende aquí qué significa out of pocket en seguros y cómo funcionan.

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¿Qué es out of pocket?

Out of pocket se refiere a los gastos que debes pagar de tu propio bolsillo como asegurado. No obstante, estos tienen un máximo anual que, una vez se alcanza, la compañía de seguro comienza a cubrir el 100% de tu atención médica.

Cuando contratas una póliza de seguro, debes fijarte cuál es el límite máximo de los gastos out of pocket porque ello determinará cuánto deberás pagar por recibir atención médica. Y, dependiendo de la situación, puede convenir límites más bajos o más altos.

Nota: Considera que cuando alcanzas el límite máximo de desembolsos out of pocket todavía deberás de pagar las primas, los tratamientos no cubiertos por tu plan de salud y la atención médica fuera de la red de aseguradoras.

¿Cómo funcionan los gastos out of pocket?

Dado que el límite máximo de los gastos out of pocket determina el punto en el cual podrás disfrutar de una cobertura del 100%, debes saber cuáles desembolsos contribuyen a alcanzar el tope del out of pocket:

  • Deducibles: La diferencia entre el deducible y out of pocket es que, tras pagar el deducible, todavía serás responsable de asumir otros costos, como el copago. Cuando alcanzas el desembolso máximo, el seguro paga el 100% de los servicios cubiertos.
  • Copagos: Este será el monto que deberás de pagar por utilizar tu póliza de seguro. Aunque este gasto no suele contar para el deducible, si suma para alcanzar el máximo de desembolsos de bolsillo.
  • Coseguro: Una vez que alcanzas el monto del deducible, también puede que debas de pagar el coseguro. Este desembolso contribuye a los gastos out of pocket.
Nota: No todos los gastos contribuyen al out of pocket. Algunos costos que no están incluidos pueden ser las primas, los costos en servicios que la póliza no cubre, atención y servicios fuera de la red o costos por encima del monto permitido.

¿Cuál es el límite máximo de los gastos out of pocket?

Aunque suelen variar según el plan, las aseguradoras deben cumplir con un límite general establecido por la Ley Affordable Care (ACA) y, en consecuencia, suelen ser:

Año Límite para planes individuales Límites para planes familiares
2023 $9,100 $18,200
2022 $8,700 $17,400
Nota: En promedio, el máximo de desembolsos out of pocket para un plan de atención médica es de $8,044 para una cobertura única. Para planes de seguro ofrecido por el empleador, el promedio es de $4,272 al año.

¿Puedo elegir el máximo de los gastos out of pocket?

No suele ser posible elegir cuál será el límite máximo de gastos out of pocket que te cobrarán por una póliza determinada. Sin embargo, puedes elegir entre diferentes planes de atención médica que ofrezcan distintos máximos y seleccionar el mejor para ti.

Ten en cuenta que las aseguradoras suelen compensar los gastos out of pocket con las primas; en consecuencia, pólizas con menores máximos suelen venir con primas más altas y viceversa.

¿Cómo puedo pagar los desembolsos out of pocket?

Una vez que sabes qué significa out of pocket en seguros, puede ser intimidante, pero no deben ser un impedimento para que recibas la atención médica que necesitas. A continuación encontrarás algunos consejos para lograr pagarlos:

  • No los subestimes: Al contratar una póliza de seguro, debes estimar cuál será el monto que deberás de cubrir por recibir atención médica. Esto te permitirá establecer una estrategia para que esto no sea un problema.
  • Ahorra: La mejor forma de lograr pagar los gastos out of pocket es ahorrar con ello en mente. Planifica con anticipación y reserva una cantidad específica de dinero cada mes para este tipo de gasto. No importa si lo usas o no, mantenlo para el futuro.
  • Considera planes de ahorro de salud: Las cuentas de ahorro de salud (HSA) o cuentas de gastos flexible (FSA) te permiten ahorrar dinero antes de impuestos para costos de atención médica.
  • Solicita un plan de pago: Algunas veces es posible que negocies un plan de pago para este tipo de gastos con los proveedores de atención médica.

¿Cómo elegir el mejor seguro?

El límite máximo de gastos out of pocket, junto con el deducible, es un factor clave que debes considerar al momento de evaluar cuál es el mejor seguro en USA. Para ayudarte a tomar una decisión, a continuación encontrarás algunos aspectos que debes considerar:

Límite de gastos out of pocket

No siempre el límite máximo más bajo de desembolsos out of pocket es el más conveniente. Todo depende de si esperas recibir atención médica importante o no durante el próximo año:

  • Joven y sano: Puedes acceder a primas más bajas, pero tendrás deducibles altos y límites out of pocket elevados. Esto implica un riesgo de enfrentar costos médicos importantes porque será más difícil activar el 100% del seguro.
  • Necesidad de atención médica importante: En este caso, puede ser conveniente acceder a primas más altas para tener deducibles y límites out of pocket más bajos para poder activar lo antes posible el 100% de la póliza.
Nota: En caso de tener bajos ingresos, puedes calificar para límites más bajos de gastos out of pocket a través de descuentos de costos compartidos inscribiéndote en un plan de la categoría Silver del Health Insurance Marketplace (Mercado de Salud en USA).

Opciones de seguro

Consulta con distintas aseguradoras hasta encontrar la mejor cobertura para tus necesidades a un precio razonable. Compara la red de proveedores, los deducibles, los copagos y los gastos out of pocket.

Calificaciones de la aseguradora

Dado que para el deducible y los gastos out of pocket solo cuentan los pagos dentro de la red, es valioso que sepas qué dicen otros clientes de la compañía de seguros. Presta atención en su servicio de atención al cliente y en su red de proveedores

Términos y condiciones de la póliza

Antes de firmar, asegúrate de leer cuidadosamente los términos y condiciones de la póliza. Debes comprobar que se especifique todo sobre el deducible y los gastos out of pocket.

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Sobre el autor

Andreina es Economista y cuenta con seis años de experiencia en la creación de contenido. En Créditos en USA se enfoca en crear contenido útil y claro para ayudarte a navegar con facilidad en el mundo financiero.

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