¿Qué hacer si tu doctor no acepta Medicare?

Lamentablemente, no todos los médicos y consultorios del país aceptan Medicare. Sin duda, esto podría ser preocupante para cualquiera, no solo porque significa que los asegurados tendrán que pagar de su bolsillo la atención médica que requieran, sino también porque la salud suele ser uno de los servicios más costosos en los Estados Unidos. Si tu doctor no acepta Medicare, igual todavía tienes algunas alternativas para recibir atención.

Por supuesto, siempre tendrías la opción de cambiar de especialista, pero si realmente te gusta tu médico o estás en medio de un tratamiento y no deseas interrumpirlo para cambiarte a otro, todavía tienes varios ases bajo la manga.

Mi doctor no acepta Medicare, ¿qué hago?

Hay personas que han estado visitando al mismo médico durante años. Esta relación tan duradera e íntima ha hecho que confíen en él y no solo por su alto grado de especialización, sino también porque tiene su expediente y conoce su estado de salud a la perfección. Por supuesto, hay otras razones que podrían atar a un paciente con su médico de cabecera, como la localización del consultorio, la tecnología que utilizan en él o la atención cercana y trato personalizado del personal.

Entonces, ¿cuál es el problema? Que cuando estas personas se inscriben en Medicare, descubren que su médico favorito no acepta este seguro como forma de pago. Aunque parezca lamentable, esta es una situación que se ha hecho más frecuente con el paso del tiempo. ¿Por qué sucede y qué puedes hacer en este caso? Eso es lo que descubrirás de seguida.

¿Qué es Medicare?

Medicare es un programa patrocinado por el gobierno federal que proporciona un seguro médico asequible para aquellos ciudadanos estadounidenses que superen los 65 años de edad. El origen de este seguro médico se remonta al año 1965, específicamente, al 30 de julio. En esa fecha, el presidente de turno, Lyndon B. Johnson firmó la ley de Medicare. Ya en 1966, 19,000,000 de ciudadanos estaban inscritos en el programa.

En la actualidad -50 años después de su creación- ese número de beneficiarios ha crecido y alcanza una cantidad que supera los 57,000,000 de ciudadanos asegurados, es decir, más del 18% de la población del país. Y lo que se prevé es que, a medida que más baby boomers lleguen a la edad requerida (65 años), este número de beneficiarios seguirá creciendo. De hecho, se espera que al finalizar el año 2020 la inscripción alcance a los 64,000,000 de personas, una cantidad que seguirá elevándose hasta el 2030 para rodear los 81,000,000 de beneficiarios. Por eso, no nos extraña que los pagos de beneficios de Medicare totalizaran casi los $731,000,000,000 solo en el año 2018.

Nota: Si tienes tiempo asegurado con Medicare y tu médico nunca te ha puesto problemas, ¡felicidades! Esto significa que acepta las cantidades aprobadas por Medicare para los servicios médicos y que lo único que tendrás que hacer es pagar es el deducible anual de la Parte B que, para el 2020, está en $198. Como paciente de Medicare, este sería el mejor escenario posible.

¿Qué hacer si tu doctor no acepta Medicare?

¿Por qué mi doctor no acepta Medicare?

Es probable que tu médico no acepte Medicare por la misma razón que la mayoría del gremio. Y es que, el programa federal tiene una baja tasa de reembolso y se gestiona a través de estrictas normas de aprobación que hacen que el proceso de documentación del caso y de la solicitud de los fondos sea problemático. 

Ante este escenario, muchos médicos se niegan a aceptar Medicare en su consultorio. Pero veamos las cifras para ver qué tan frecuente es esto. En el año 2000, casi el 80% de los médicos de la Asociación Médica de Texas estaban aceptando pacientes de Medicare. Para el año 2012, ese porcentaje cayó al 60%.

Generalmente, Medicare le paga a los médicos solo el 80% de lo que paga un seguro médico privado estándar. Si bien siempre existió una brecha entre ambos, muchos de los médicos que se han retirado del programa consideran que últimamente Medicare no ha ajustado los montos de los reembolsos a la inflación.

Como a lo largo del tiempo las normas y regulaciones solo se han vuelto mucho más difíciles de cumplir -al igual que las sanciones asociadas a ellas- los doctores han preferido decirle adiós al programa.

¿Qué hacer si mi doctor no acepta Medicare?

Si tu doctor no acepta Medicare, todavía tienes estas opciones. Vamos a conocerlas en detalle:

#1 Quédate con él y paga la diferencia

Si tu doctor forma parte del grupo de proveedores no participantes, significa que no ha firmado el acuerdo por medio del cual acepta la asignación de todos los servicios cubiertos por Medicare. Sin embargo, aún así tiene la elección de aceptar pacientes individuales. Dicho de otro modo, tu médico tiene la facultad de recibir pacientes asegurados por Medicare, pero posiblemente no esté de acuerdo con la tasa de reembolso del programa.

Ante este escenario, estos proveedores no participantes pueden cobrar hasta un 15% sobre el monto oficial al reembolso para compensar las pérdidas. Si escoges quedarte con este médico, tu primera opción es pagar la diferencia entre las tarifas del mercado y los reembolsos de Medicare. Eso sí: lo más probable es que tengas que pagar el monto total de tu factura cuando visites el consultorio. Si deseas recibir un reembolso, entonces tu médico puede pedirlo o capaz tengas que hacerlo tú mismo usando el Formulario CMS-1490S.

Veámoslo en un ejemplo. Supongamos que tu factura médica alcanza los $300 y Medicare solo paga $250. Esto significa que tendrás que pagar la diferencia, es decir, $50 más cualquier otro copago que te pida el seguro. Aunque estos pequeños montos podrían acumularse con el tiempo y convertirse en una gran cifra, es posible que puedas cubrir los gastos adicionales a través de una póliza de seguro de Medigap.

A esta cobertura también se le conoce como Seguro Suplementario Medigap y es proporcionado por las aseguradoras privadas con el único objeto de cubrir ese excedente que Medicare no asume.

#2 Pide un descuento

Si tu médico es lo que se llama un proveedor de exclusión voluntaria, podría estar dispuesto a ver casos de pacientes de Medicare, pero espera que le paguen su tarifa completa y no el reembolso del seguro, que es mucho menor. En este caso, Medicare no acepta el giro de ningún reembolso, es decir, no ofrece cobertura. Esto significa que la responsabilidad de pago recaerá directamente sobre tu bolsillo.

Los médicos de exclusión voluntaria deben revelar el costo de todos sus servicios desde el comienzo. Estos médicos también te pedirán que firmes un contrato privado diciendo que aceptas el método de exclusión. Como los pagos correrán por tu cuenta, lo mejor que puedes hacer es pedir un descuento. 

De hecho, no es raro encontrar casos en los que los médicos de exclusión voluntaria reduzcan su precio a pacientes Medicare. Además, piensa que tu doctor también te pudiera ofrecer un método de pago extendido, esto si necesitas hacerte una serie de tratamientos u otros procedimientos que sean más costosos.

#3 Visita un centro de emergencia

Los centros de emergencia o de urgencias se han convertido en un lugar popular para aquellas personas que necesitan atención médica y que están cubiertas por Medicare. Según la Asociación Estadounidense de Pediatría, hay entre 4,000 y 9,000 centros de atención de urgencia en los Estados Unidos. Estos centros también pueden funcionar como clínicas sin cita previa. Muchos brindan servicios de emergencia y de atención primaria, tratamiento para lesiones y enfermedades que no pongan en peligro la vida, y hasta aprueban la realización de exámenes de laboratorio.

La mayoría de estos centros y clínicas trabajan con Medicare. Muchas de estas clínicas son utilizadas por los pacientes como un consultorio de atención primaria. Por lo tanto, si tan solo necesitas una vacuna contra la gripe o tienes una enfermedad menor, podrías considerar visitar una de estas clínicas. Esto te permitirá guardar dinero para tus visitas al médico o para las cosas que sean más importantes.

#4 Pídele a tu médico una referencia

Si simplemente no puedes permitirte el lujo de quedarte con tu médico, pídele a tu actual profesional de confianza que te recomiende a un colega que acepte el seguro. Es posible que no seas el primer paciente de tu médico que esté asegurado con Medicare y quizás ya tiene a alguien en mente a quien pueda referirte.

#5 Busca un médico a través de Medicare

Si estás asegurado con Medicare, ¡no desesperes! Todavía hay muchos médicos que aceptan Medicare. Podrás encontrarlos con facilidad en el directorio de médicos del seguro. Ahí verás la lista completa de médicos y proveedores de atención médica disponibles en todo el país. Una vez que identifiques a un proveedor especializado, llama para verificar que todavía está recibiendo a nuevos pacientes de Medicare.

Otra alternativa sería identificar a los mejores hospitales locales y averiguar si alguno de sus médicos recibe pacientes asegurados con Medicare. Una vez que tengas algunos nombres, búscalos en Internet para conocer sus antecedentes o pregúntale a tu médico actual si los conoce y te puede dar alguna buenas referencias de ellos.

Situación COVID-19 y Medicare. La Ley CARES del 2020

El 27 de marzo del 2020, el presidente de los Estados Unidos Donald Trump firmó un paquete de estímulo de emergencia por el coronavirus que comprende dos billones de dólares. A este documento se le conoce como Ley CARES (ayuda, alivio y seguridad económica por el coronavirus). A través de la Ley Cares, se amplía la capacidad de Medicare para cubrir los tratamientos y servicios de las personas afectadas por el COVID-19. La Ley CARES también:
  • Aumentó la flexibilidad para que Medicare ofrezca servicios de telesalud.
  • Autorizó la certificación de Medicare para prestar servicios de salud en el hogar a través de asistentes médicos, enfermeras especialistas certificadas y practicantes.
  • Elevó la cobertura de Medicare para cubrir el tiempo de hospitalización de los pacientes con COVID-19.

Además, la Ley CARES aclaró que aquellos estados que no estén en expansión pueden usar Medicare para cubrir servicios relacionados con el COVID-19, en especial en el caso de adultos sin seguro que hubiesen podido calificar para el programa si se hubiese elegido la expansión. 

Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid también son elegibles para disfrutar de esta opción estatal.

¿Qué pasa si tengo otro seguro de salud además de Medicare?

El hecho de que seas elegible para Medicare no significa que debas inscribirte en todas sus partes. Si tienes otro seguro de salud, por ejemplo, o todavía estás trabajando y estás cubierto por el plan de seguro de tu empleador, es posible que puedas seguir viéndote con tu médico usando este plan. Las redes del plan Medicare Advantage podrían ser otra alternativa para ti: los médicos que trabajan con este plan -que es similar al HMO– han acordado aceptar las tarifas de la red sin problemas.

Ya sea que elijas quedarte con tu médico y pagar el excedente desde tu bolsillo o cambiar de doctor para comenzar a visitar a uno que acepte Medicare sin recelo, lo importante es que analices muy bien todos los factores y consecuencias antes de irte por una opción u otra.

¿Nuestro consejo? Revisa tu propia situación médica y financiera, y determina si realmente necesitas los servicios de tu médico actual o bastaría con buscar a alguien que tenga la misma experiencia y especialización.

En resumen, ¿qué hacer si tu doctor no acepta Medicare?

Gracias a la caída de las tasas de reembolso y a las normas de Medicare que cada vez son más estrictas (esto en conjunto con la documentación exigida, que suele ser bastante engorrosa) muchos médicos se han decantado por abandonar Medicare. No obstante, si te inscribiste recientemente en el programa solo para descubrir que tu médico de toda la vida no lo acepta, todavía tienes varias opciones.

  • Si escoges un doctor o proveedor de servicios que acepta Medicare, no se te cobrará casi nada, solo el monto previamente aprobado por el seguro para acceder a la atención médica.
  • Recuerda que no todos los médicos están inscritos en Medicare. Muchos son proveedores inscritos, algunos se califican como proveedores no participantes y unos pocos están bajo la calificación de exclusión voluntaria.
  • El estado de calificación de tu médico en Medicare te indicará cuánto cubrirá el seguro y qué opciones tienes para reducir tus gastos médicos.

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