Fraudes al Medicare: Qué son y cómo reportarlos

Los fraudes al Medicare pueden provenir de cualquier parte y afectar a cualquier persona, por eso es recomendable saber qué son y cómo reportar un fraude al Medicare.

Pero si quieres conocer sobre el tema de las estafas al seguro médico, primero deberías saber algunas diferencias entre el Medicare y el Medicaid.

Medicare es un programa de seguro médico federal para personas mayores de 65 años y personas más jóvenes que están en condición de discapacidad.

En cambio el Medicaid es un programa administrado por cada estado que brinda cobertura médica integral a personas de bajos recursos elegibles, según la legislación estatal.

Una vez aclarado esto, podemos seguir al punto central de nuestro artículo.

¿Qué es el fraude contra Medicare y Medicaid?

El fraude contra Medicare y Medicaid es una práctica ilegal que busca obtener dinero del programa de salud del gobierno de USA mediante estafas al sistema de pago de Medicare o Medicaid.

En otras palabras, sacar provecho a través de pagos injustamente altos contra programas y beneficios que ya son financiados por el gobierno.  

Este fraude puede ser cometido en los centros de salud mediante gerentes, médicos, pacientes y demás personas que trabajen en complicidad para delinquir.

La sobrefacturación, las pruebas médicas innecesarias y los beneficios de dudosa procedencia; son las fechorías más comunes cuando tratan de engañar a través del programa de salud del gobierno de los Estados Unidos.

Claro, los maleantes no tendrán tan fácil defraudar al Medicare; pues como reseña el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS o U.S Department of Health and Human Service) Las Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid estarán pendientes de cualquier movimiento extraño.

Las MFCU por sus siglas en inglés (Medicaid Fraud Control Units), son los llamados “policías del Medicare – Medicaid” y operan en los 50 estados de la Unión, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y en las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.

Sigue leyendo: ¿Cuál es la diferencia entre Medicaid y Medicare?

¿Cómo comprender el fraude contra Medicare y Medicaid?

Si deseas comprender el fraude contra Medicare y Medicaid primero debes estar claro de que cualquier persona que esté involucrada de manera directa o indirecta con el programa de salud del gobierno de USA, puede cometer este tipo de delitos.

Como te mencionamos anteriormente pueden ser médicos, directivos o gerentes de un centro de salud; pacientes, familiares de pacientes e incluso un desconocido que intente suplantar la identidad de un beneficiario del Medicare.

Ahora, bien 

¿Cómo pueden estafar al Medicare y Medicaid?

Entre los fraudes más comunes tenemos los siguientes:

  • Facturación engañosa de servicios que no se proporcionaron.
  • Realizar pruebas o exámenes innecesarios.
  • Derivar un paciente o emitir referencias médicas fraudulentas. A esto se le conoce como ping-pong, debido a que envían un paciente de una unidad médica a otra cuando la situación realmente no lo amerita.
  • Cobrar un servicio por separado cuando va incluido en la tarifa del paquete, esto se le conoce como desagregación.
  • Abuso o maltrato a pacientes.
  • Brindar beneficios a pacientes no elegibles al Medicare o Medicaid.
  • Presentar reclamos de reembolso ilegítimos.
  • Robar la identidad de un participante del Medicare para recibir servicios.

Desafíos al combatir el fraude contra Medicare y Medicaid

Los fraudes contra Medicare y Medicaid pueden representar una pérdida multimillonaria para el gobierno de los Estados Unidos; por dicho motivo es que se vigila de manera tan aguda estos programas y se busca hasta el más mínimo ápice de engaño o trampas que se podrían fraguar en los centros de salud profesional.

Aparte de las MFCU que ya mencionamos anteriormente, también existe un Fiscal General del Departamento de Salud en cada estado del país.

El Fiscal General se encarga de vigilar que el programa de salud esté funcionando correctamente y sin manchas de corrupción, además de esto, sus competencias son totalmente independientes y externas a la Oficina Medicare del estado en donde se encuentren ejerciendo su cargo.

En abril de 2018, Medicare hizo el esfuerzo de proveer nuevas tarjetas a los beneficiarios del programa de salud, entre los cambios más relevantes que se hicieron está la sustitución del número de seguro social por el número de identificación Medicare.

Sin duda alguna todos los esfuerzos que se hacen por evitar los fraudes en el Medicare-Medicaid no han sido en vano, pues cada acción que se toma va en beneficio de los participantes del programa y de aquellos que necesitan verdadera ayuda.

Incluso podríamos hablar de algunas legislaciones especiales para este tipo de programas:

Ley CARES de 2020

El 27 de marzo de 2020, el presidente Donald Trump promulgó una ley especial para atender la emergencia sanitaria generada por el Covid-19 donde asignó US $2.000.000.000.000 (dos billones de dólares) en recursos para superar esta situación.

Esta ley especial fue llamada Ley CARES, la cual, amplía las capacidades del Medicare para cubrir servicios relacionados a la pandemia del Covid-19.

Entre otros efectos, la Ley CARES también ofrece los siguientes beneficios:

  • Flexibilidad para cubrir los gastos en servicios de telesalud.
  • Autoriza y certifica los servicios de asistentes médicos en el hogar.
  • Aumenta los pagos de Medicare por estadías en el hospital relacionadas con Covid-19 y equipo médico duradero.

En relación al Medicaid, la Ley CARES aclara que los estados que no están en expansión pueden usar el programa Medicaid para cubrir servicios relacionados con COVID-19 para adultos sin seguro que hubieran calificado para Medicaid si el estado hubiera elegido expandirse.

Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid también son elegibles para cobertura bajo esta opción estatal.

¿Cómo reportar los fraudes al Medicare y Medicaid?

Si sospechas de algún fraude contra el Medicare y Medicaid, puedes reportarlo a través de los siguientes medios según sea la situación:

Para reportes sobre Medicare y Medicaid (público en general y proveedores)

  • Vía telefónica: 

Puedes contactar al Departamento de Salud y Servicios Humanos llamando al 1-800-447-8477 y por mensajes de texto a través del 1-800-377-4950.

Para proveedores con problemas de robo de identidad en Medicare – Medicaid

Deberán ingresar en línea al Sitio Web del Centro de Servicios Medicare-Medicare y obtén información sobre el Proyecto de Proveedores Victimizados.

Para personas con problemas con el Medicare (Según el plan A, B, C y D)

  • Planes A y B: Puedes contactar al Centro de Servicios Medicare – Medicaid al 1-800-633-4227 y por mensajes de texto a través del 1-877-486-2048.
  • Plan C: Este tipo de planes ofrecen compañías privadas aprobadas por Medicare por lo que debes consultar con tu compañía aseguradora.
  • Plan D: Puedes contactar al Plan de Medicamentos de Medicare a través del 1-877-772-3379.

Para reportar fraudes contra Medicare y Medicaid a una MFCU

  • Teléfono: Puedes contactar a una Unidad de Control de Fraude al Medicaid llamando al 1-877-808-2468.
  • En línea: Ingresa al Sitio web de las MFCU y déjales tu reporte.

Para reportar fraudes contra  el Programa de Seguro Médico para Niños

  • En línea: Busque los recursos del Programa de Seguro Médico para Niños de su estado en el sitio web de InsureKidsNow.gov y luego denuncia el fraude en el sitio web correspondiente a tu zona.

Para reportar fraudes en el mercado de seguros de salud

Para reportar fraudes al Medicare relacionados con el mercado de seguros puedes hacer una denuncia llamando al 1-800-318-2596.

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