¿Qué es Medicare Advantage? Medigap vs Medicare Advantage

Cómo llenar las deficiencias en la cobertura de Medicare

Presupuestar los gastos de salud en la jubilación puede ser complicado ya que, normalmente, no hay forma de saber si los gastos de cada año serán pequeños o grandes.

El Medicare tradicional proporciona una buena cobertura básica, aunque sólo paga alrededor del 80% de los costos de hospitales, médicos y procedimientos médicos. El otro 20% de la factura es responsabilidad del asegurado. Además, a diferencia de la cobertura de la Ley de Atención Asequible, no existe un límite en la cantidad que una persona podría tener que pagar en un año.

Digamos, por ejemplo, que necesitas una cirugía de bypass cardíaco. El costo sería de un mínimo de 85.891 dólares, según la Asociación Americana del Corazón. Y serás responsable de un copago de 17.178 dólares, o mucho más si hay complicaciones o algo más sale mal. Además, algunas necesidades adicionales, como los medicamentos recetados, los audífonos, los anteojos y el cuidado dental, no están cubiertos en absoluto por el Mediacare regular.

Información clave:

  • El Medicare tradicional proporciona una buena cobertura de salud básica, pero sólo paga alrededor del 80% de los costos médicos aprobados. Además, no cubre los costos de los medicamentos o cosas como el cuidado dental.
  • Las pólizas suplementarias Medigap o los planes Medicare Advantage, que son HMO o PPO, están diseñados para llenar los vacíos de la cobertura de Medicare.
  • Para evitar penalidades y brechas en la cobertura, la mayoría de las personas deben inscribirse en la Parte A de Medicare (hospitales) y en la Parte B (médicos) dentro del período de siete meses que comienza tres meses antes del mes en que cumple 65 años y hasta tres meses después de cumplir 65 años.
  • Se debe comprar un plan de medicamentos (Parte D) por separado junto con un plan Medigap o Medicare Advantage (a menos que los medicamentos estén cubiertos por el plan Medicare Advantage).
  • Considera los costos del plan, los médicos del plan, la conveniencia, el estilo de vida y los planes de viaje, la salud y cualquier otro beneficio adicional al hacer tu elección.

Dos maneras de llenar el vacío de cobertura de Medicare

Hay dos formas básicas de reducir el riesgo de pagos exorbitantes producto de algún contratiempo de salud importante.

Pólizas suplementarias de Medicare y Medigap

Alrededor de dos tercios de los 61 millones de ancianos y discapacitados beneficiarios de Medicare escogen el Medicare tradicional, Partes A y B, que cubre hospitales, médicos y procedimientos médicos. Alrededor del 80% de estos beneficiarios complementan su seguro con Medigap (Medicare Suplementario), Medicaid, patrocinado por el empleador y/o pólizas de medicamentos de prescripción de la Parte D.2

Si bien ésta puede ser la opción más costosa, tiene algunas ventajas. Tanto los planes de Medicare como los de Medigap cubren cualquier hospital o médico en los Estados Unidos que acepte Medicare, y la gran mayoría lo hace. No es necesario tener una autorización previa o un referido de un médico de cabecera. La cobertura incluye todo EE.UU., lo que puede ser importante para quienes viajan con frecuencia o pasan parte del año en un lugar diferente. Esta opción también es atractiva para quienes tienen médicos y hospitales particulares que desean utilizar.

Los planes de Medicare Advantage

Las pólizas privadas de Medicare Advantage (Parte C) se comercializan a los consumidores bajo nombres como Aetna, Humana y los planes de Medicare de la Fundación Kaiser.

Estas pólizas en algunos casos pueden no tener prima o tener una más baja en comparación con las primas de las pólizas de seguro de Medigap y seguro de medicamentos. Los planes de Medicare Advantage cubren los hospitales y los médicos y a menudo también incluyen un seguro de medicamentos y algunos servicios no cubiertos por Medicare. Un poco más de un tercio de los beneficiarios de Medicare escogen uno de estos planes.

Los planes funcionan como una organización de mantenimiento de la salud (HMO o health maintenance organization) o una organización de proveedores preferidos (PPO o preferred provider organization) por lo que limitan a los miembros a utilizar los médicos y hospitales de sus redes. Algunos planes requieren una autorización previa para la atención o los procedimientos de los especialistas, y/o una remisión de un médico de atención primaria. Es posible que los planes no cubran la atención prestada fuera de la zona geográfica de la red. Se pueden ofrecer beneficios adicionales que no están cubiertos por el Medicare regular, como anteojos, algunos cuidados dentales o membresías de gimnasio.

Los 65 años: Tu momento para decidir

A medida que te acercas a los 65 años, es importante saber qué plazos de inscripción se aplican a tus circunstancias para evitar costosas multas y lagunas en la cobertura.

Comienza por verificar tu elegibilidad

Para evitar multas y fallas en la cobertura, la mayoría de las personas deben inscribirse en la Parte A de Medicare (hospitales) y en la Parte B (médicos) en el plazo de siete meses que comienza tres meses antes del mes en que cumples los 65 años hasta tres meses después de cumplir 65 años. Si actualmente recibes el Seguro Social, serás inscrito automáticamente; si no, debes inscribirte ya sea en línea o en tu oficina del Seguro Social. 

Sin embargo, si estás trabajando a los 65 años y tienes un seguro de empleador a través de una compañía con más de 20 empleados, tienes el derecho de permanecer en el seguro de tu empleador y retrasar la inscripción en la Parte B de Medicare hasta que la cobertura de tu empleador termine. Si trabajas para un empleador con menos de 20 empleados, es muy importante preguntarle al empleador si estás obligado a inscribirte en Medicare y solicita esa información por escrito.

Cómo solicitar Medicare Advantage

Es necesario que te inscribas en las Partes A y B de Medicare antes de solicitar en un plan Medicare Advantage (Parte C). Una vez que te hayas inscrito en Medicare, un punto de decisión clave es elegir la cobertura del seguro de medicamentos de la Parte D. Si no te inscribes en el seguro de la Parte D al iniciar Medicare, cuando desees comprar cobertura de medicamentos, es posible que se te penalice permanentemente por inscribirte tarde.

Puedes evitar la penalización si tienes una «cobertura acreditable de medicamentos recetados», que es la de un empleador o sindicato, por ejemplo. Y se espera que esta pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Si tienes este tipo de cobertura de medicamentos cuando seas elegible para Medicare, por lo general, se te permite mantenerla y no tendrás que pagar una multa si más adelante decides inscribirte en un plan de medicamentos recetados de Medicare.

Muchos planes de Medicare Advantage incluyen el seguro de medicamentos de la Parte D, pero también se puede adquirir una póliza independiente para quienes elijan el Medicare regular o un plan de Medicare Advantage que no incluya la Parte D.

Cómo elegir el plan tradicional de Medicare más un plan Medigap

El Medicare regular o tradicional comprende la Parte A (hospital) y la Parte B (médicos y procedimientos) y se suele complementar con un seguro de medicamentos privado de la Parte D y con pólizas suplementarias de Medigap. Mientras que la inscripción en Medicare te hace entrar en las Partes A y B. Pero aún tienes que tomar medidas por tu cuenta para comprar estas pólizas suplementarias. 

Cómo encontrar la Parte D, el seguro de medicamentos

Para empezar, encuentra los planes disponibles en tu código postal. Una vez que hayas creado una cuenta en Medicare.gov, puedes ingresar los nombres de tus medicamentos y usar una herramienta que te permite comparar las primas de los planes, los deducibles y las calificaciones de estrellas de Medicare.

Si no tomas muchos (o ningún) medicamento recetado, busca un plan con una prima mensual baja. Todos los planes deben seguir cubriendo la mayoría de los medicamentos que usan las personas con Medicare. Si, por otro lado, tienes altos costos de medicamentos recetados, consulta los planes que cubren tus medicamentos en el muy conocido «donut hole», el intervalo de cobertura que se inicia después de que el plan haya gastado $4,020 en medicamentos cubiertos en el año 2020.

Seleccionando un plan Medigap (suplementario): Los cambios recientes limitan las opciones

Las pólizas Medigap son planes privados, disponibles en las compañías de seguros o a través de corredores, pero no en medicare.gov. Se denominan Planes A, B, C, D, F, G, K, L, M y N.2, cada uno con un conjunto de cobertura diferente, estandarizado por Medicare.

Algunos planes incluyen beneficios médicos de emergencia durante los viajes al extranjero. Dado que la cobertura es estándar, no hay clasificaciones de las pólizas Medigap. Los consumidores pueden comparar con confianza los precios de las aseguradoras para cada plan y simplemente elegir la mejor oferta.

Hasta hace poco, la mayoría de las personas (66%) que compraron pólizas Medigap eligieron el Plan F, que ofrecía la cobertura más completa, incluido el pago del deducible de la Parte B de Medicare ($198 en 2020) . El Plan D y el Plan G tienen beneficios similares a los del Plan C y el Plan F, excepto que no cubren el deducible de la Parte B. Las personas que se inscribieron o se volvieron elegibles para Medicare antes de 2020 pueden comprar o continuar los Planes C o F, aunque los precios pueden aumentar y puede ser mejor cambiar a un plan que no cubra el deducible.

Elección de un plan Medicare Advantage

Los planes de salud de Medicare Advantage son similares a los seguros médicos privados. La mayoría de los servicios, como las visitas al consultorio, los análisis de laboratorio, la cirugía y muchos otros, se cubren después de un pequeño copago. Los planes ofrecen una red de HMO o PPO y ponen un límite anual en el total de los gastos de bolsillo. Cada plan tiene diferentes beneficios y reglas. La mayoría ofrece cobertura de medicamentos recetados. Algunos requieren una remisión para ver a un especialista, mientras que otros no. Algunos pueden pagar una parte de la atención fuera de la red, mientras que otros cubrirán sólo a los médicos y centros que estén en la red de HMO o PPO.

La selección de un plan con una prima anual baja o nula puede ser importante. Pero también es esencial verificar los costos de copago y coaseguro, especialmente para las estancias y procedimientos hospitalarios costosos, para estimar sus posibles gastos anuales. Dado que la atención se limita a menudo a los médicos y hospitales de la red, la calidad y el tamaño de la red de un plan en particular debe ser un factor importante en tu elección. 

Diríjete a la página, encuentra un plan de Medicare en medicare.gov, donde la función de comparación te permite ver los planes uno al lado del otro. El Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA o National Committee for Quality Assurance), una organización de clasificación de seguros. También compara lo que los consumidores piensan de los servicios y los médicos de los planes Advantage, y si los planes cumplen con ciertos estándares de calidad.

Las mejores calificaciones en 2019 fueron obtenidas por los impresionantes 43 planes de Aetna Medicare Advantage vendidos en 37 estados más el Distrito de Columbia. Entre otras compañías con planes Medicare Advantage de alta calificación se incluyeron: Blue Cross/Blue Shield, Humana, Kaiser Foundation Health Plans y United Healthcare. Asegúrate de revisar las calificaciones de los planes disponibles en tu estado.

Qué debes considerar al hacer tu elección

Tu estilo de vida, tu estado de salud y tus finanzas pueden influir en la decisión. ¿Optar por el Medicare tradicional más Medigap o Medicare Advantage? Debes pensar en el mejor para ti. Aquí hay algunos puntos que debes considerar:

Los costos 

Los planes de Medicare Advantage tienen la reputación de ahorrarte dinero, pero asegúrate de comprobar si se incluyen los beneficios de medicamentos. Si no, tendrás que comprar un plan de la Parte D por separado. También verifica el costo de las primas, los copagos y otros gastos de su bolsillo, y si hay algún límite en su cobertura. Si se incluyen beneficios adicionales, como ayuda con los audífonos y las facturas dentales, asegúrate de averiguar cuánto de estos gastos se cubrirá realmente. 

Compara estos costos con los de la compra de pólizas de medicamentos Medigap y Parte D. Calcula las primas, así como el monto de los gastos de bolsillo (deducibles, copagos, coaseguros) que las pólizas pueden requerir. Sí, estos pueden ser cálculos complejos, pero un corredor de seguros puede ayudarte haciendo las cuentas por ti y haciendo recomendaciones para ahorrar costos.

Elección de los médicos 

El Medicare tradicional te permite usar cualquier médico u hospital de EE.UU. que acepte Medicare, y la mayoría lo hace. Los planes Medicare Advantage casi siempre te restringen el uso de médicos de su red y pueden cubrir menos, o ninguno, de los gastos de usar proveedores de fuera de la red y de fuera de la ciudad.

Una ventaja de los planes de atención administrada de Advantage es que la atención está coordinada y tu médico de atención primaria estará al tanto de las observaciones y hallazgos de los especialistas. Con el Medicare tradicional no necesitas una remisión para ver a un especialista o una autorización previa para los procedimientos, pero tendrás que asegurarte de que la atención esté coordinada y que tus médicos estén en comunicación entre sí. A menudo, la mejor manera de hacerlo es desarrollar una relación con un médico de atención primaria y dejar que te refiera a especialistas. 

Las condiciones locales y la facilidad

En algunas zonas en que escasean los médicos y los hospitales, es importante comprobar tanto las redes de planes disponibles de Medicare Advantage como las ubicaciones de los proveedores que aceptan el Medicare regular. ¿Los médicos están aceptando nuevos pacientes? ¿Tendrán que viajar lejos para ver a un proveedor o ser tratados en una sala de emergencias? Los consejos de profesionales locales, vecinos y agentes de seguros pueden ayudarte a elegir la opción más conveniente.

Factores del estilo de vida 

Los viajes frecuentes, las residencias dobles y querer mantener médicos de cabecera son factores que pueden hacer que el Medicare regular sea una buena elección. Pregúntale a tus médicos actuales si participan en algún plan de Medicare Advantage y/o aceptan el Medicare regular.

Para los viajeros frecuentes, elegir el Medicare regular más una póliza Medigap que cubra la atención de emergencia en países extranjeros es una buena opción. Del mismo modo, las personas que pasan parte del año en una zona geográfica diferente pueden tener dificultades para permanecer en la red y recibir atención médica; probablemente estarán mejor con el Medicare regular y una póliza Medigap.

La salud 

Las personas que padecen enfermedades crónicas y las que desarrollan un problema de salud grave deberían examinar más a fondo las opciones disponibles. Un plan de Medicare Advantage puede ser una mejor opción si tienes un nivel de desembolso máximo que te proteja de facturas enormes. El Medicare regular más un plan Medigap te permitirá tener más opciones en cuanto al lugar donde recibes tu atención. Verifica si algún medicamento o equipo costoso (como los suministros para las personas con diabetes) será cubierto por tu plan de medicamentos, ya sea uno independiente o parte de un plan Medicare Advantage

Beneficios más amplios 

Los planes de Medicare Advantage están en pleno cambio ya que el gobierno permite a las aseguradoras añadir cobertura para artículos que no están incluidos en el Medicare regular. Estos incluyen cosas como el suministro de alimentos para los animales de compañía; el pago de rampas para sillas de ruedas, barras de sujeción y monitores de calidad del aire interior; guarderías para adultos; atención residencial y de relevo en el hogar.

Muchos de estos beneficios recién se están iniciando, por lo que vale la pena reconsiderar tu elección de Medicare regular vs. Medicare Advantage cada año durante la inscripción abierta para asegurarte de que estás recibiendo los beneficios que más necesitas, ya sea que se trate de atención domiciliaria o de transporte a los médicos.

¿Puedes cambiar? Sí, pero hay un detalle

Es lógico que consideres disfrutar de los ahorros de un plan Medicare Advantage mientras estás relativamente sano, y luego volver al Medicare regular si desarrollas una afección que requiere ser tratada en un centro fuera de la ciudad.

De hecho, cambiar entre las dos formas de Medicare (o entre los planes de Medicare Advantage) es una opción para todos durante el período de inscripción abierta en otoño.

Aquí está el truco. Si vuelves a cambiar al Medicare regular, es posible que no puedas inscribirte en una póliza Medigap.

Cuando te inscribes en Medicare por primera vez, las compañías de seguros Medigap están obligadas a venderte una póliza, independientemente de tu condición médica. Pero en los años subsiguientes pueden tener el derecho de cobrarte extra debido a tu edad y a tus condiciones preexistentes. Hasta de no venderte una póliza en absoluto si tienes problemas médicos graves.

Algunos estados han promulgado leyes para abordar este tema. En Nueva York y Connecticut, por ejemplo, los planes Medigap están garantizados durante todo el año, mientras que en California, Massachusetts, Maine, Missouri y Oregón han establecido períodos anuales en los que se permite el cambio. Si vives en un estado que no tiene esta protección, planear el cambio de un sistema a otro dependiendo de tu condición de salud podría ser arriesgado.

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