¿Qué cubre Medicaid?

Medicaid es un programa de seguro social administrado por los gobiernos estatales y federales. Está diseñado para cubrir las necesidades básicas de salud de las familias de menores ingresos en América. Esto significa que Medicaid ayuda a las personas de bajos ingresos a cubrir sus gastos de salud. Exactamente, ¿qué cubre Medicaid? ¿Eres elegible para Medicaid en tu estado? 

Para tener derecho a la cobertura de Medicaid, una persona debe ganar menos del 133 por ciento de la línea de pobreza federal, lo que equivale a unos 16.000 dólares para un individuo o a unos 32.000 dólares para una familia de cuatro personas. 

En los últimos años, la inscripción en Medicaid ha aumentado en todo Estados Unidos y ahora, junto con el programa acompañante Children’s Health Insurance Program (CHIP), cubre a más de 74 millones de personas. 

¿Qué cubre Medicaid?

Medicaid vs. Medicare: No son lo mismo

Antes de entender los servicios que cubre Medicaid, es importante aclarar cualquier confusión sobre la relación y las diferencias entre Medicaid y Medicare. Ambos fueron creados en 1965 en respuesta a la incapacidad de los estadounidenses mayores y de bajos ingresos para comprar un seguro médico privado. Su objetivo era permitir que la carga financiera de las enfermedades se compartiera entre las personas enfermas y sanas, y las familias ricas y las de bajos ingresos. 

Existen claras diferencias entre Medicaid y Medicare, lo cual no significa que una persona no pueda ser elegible para ambos programas.

Medicaid es un programa estatal y federal que ofrece cobertura de salud si se tiene un ingreso muy bajo. Medicare es un programa federal que proporciona cobertura de salud si tienes 65 años o más o tienes una discapacidad grave, independientemente de tu nivel de ingresos.

Medicaid está financiado conjuntamente por el gobierno federal y los gobiernos estatales.  Es administrado por los gobiernos estatales, y cada uno tiene un amplio margen para determinar cómo se implementa Medicaid. Hay ciertos beneficios obligatorios de Medicaid que los estados ofrecen regularmente a los participantes calificados.

Por ejemplo, si vives en Texas, el gobierno federal exige que se cubran los servicios hospitalarios de pacientes internos y externos, entre muchos otros beneficios obligatorios.  Sin embargo, la cobertura de otros servicios que se consideran opcionales variará dependiendo de uno de los cuatro planes particulares en los que decidas inscribirte.

Y, si vives en Nueva York, estarás cubierto por todos los beneficios federales requeridos.  Sin embargo, es posible que tengas que pagar un pequeño copago para otros beneficios como ciertos análisis de laboratorio, suministros médicos y visitas a la sala de emergencias.

Sigue leyendo: ¿Cuál es la diferencia entre Medicaid y Medicare?

¿Qué cubre Medicaid?

Beneficios obligatorios de Medicaid

Los estados deben proporcionar los siguientes beneficios de Medicaid de manera obligatoria, en virtud de la ley federal.

  1. Servicios de hospitalización
  2. Servicios hospitalarios ambulatorios
  3. EPSDT: Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos.
  4. Servicios de enfermería
  5. Servicios de salud en el hogar
  6. Servicios médicos
  7. Servicios de clínica de salud rural
  8. Servicios de centros de salud calificados federalmente
  9. Servicios de laboratorio y rayos X
  10. Servicios de planificación familiar
  11. Servicios de enfermeras parteras
  12. Servicios de enfermería y pediatría certificada
  13. Servicios de centro de nacimiento independiente (cuando tengas licencia o seas reconocido por el estado)
  14. El transporte a la atención médica
  15. Asesoramiento para dejar el tabaco para las mujeres embarazadas

Beneficios opcionales de Medicaid

Medicaid también cubre muchos servicios opcionales. Los estados pueden optar por proporcionar los siguientes servicios opcionales de Medicaid a su discreción:

  • Medicamentos con receta
  • Servicios de la clínica
  • Fisioterapia
  • Terapia ocupacional
  • Servicios para trastornos del habla, la audición y el lenguaje
  • Servicios de atención respiratoria
  • Otros servicios de diagnóstico, detección y rehabilitación
  • Servicios de podología
  • Servicios de optometría
  • La cobertura dental de Medicaid
  • Dentadura postiza
  • Prótesis
  • Gafas
  • Servicios quiroprácticos
  • Otros servicios profesionales
  • Servicios privados de enfermería
  • Cuidado personal
  • Hospicio
  • Gestión de casos
  • Servicios para personas de 65 años o más en una institución para enfermedades mentales
  • Servicios para un centro de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual
  • Plan estatal de servicios basados en el hogar y la comunidad – 1915 i)
  • Servicios de asistencia personal autodirigidos – 1915 j)
  • Opción de primera elección de la comunidad – 1915 (k)
  • Servicios relacionados con la tuberculosis
  • Servicios psiquiátricos para pacientes internos menores de 21 años
  • Otros servicios aprobados por el Secretario, incluidos los servicios prestados en una institución religiosa no médica de atención de la salud, los servicios hospitalarios de emergencia de un hospital no certificado por Medicare y el hospital de acceso crítico (CAH).
  • Hogares de salud para inscritos con condiciones crónicas – Sección 1945

Cada estado proporciona una combinación de estos servicios opcionales. Lo más probable es que tu estado no ofrezca cobertura para todos los servicios opcionales, pero es importante que lo compruebes antes de buscar ayuda, para que sepas financieramente de qué serás responsable.

Algunos estados optan por ofrecer algunos de estos beneficios opcionales pero a un costo limitado para el cliente, por lo que se puede esperar que los beneficiarios de Medicaid paguen un copago o paguen una parte del costo total. Por ejemplo, cuando se trata de la cobertura de medicamentos de venta con receta, los estados pueden ofrecer cobertura para las versiones genéricas de los medicamentos como forma de alentar a los pacientes a elegir opciones genéricas en lugar de sus homólogos más caros.

¿Qué cubre Medicaid en algunos estados?

Para darte una mejor idea de cuán amplia puede ser la gama de servicios de un estado a otro, aquí tienes una comparación de los beneficios opcionales de la cobertura de Medicaid en cuatro estados:

¿Qué cubre Medicaid en Nevada (NV)?

Nevada Medicaid proporciona servicios de salud de calidad a sus ciudadanos de bajos ingresos que califican según las leyes estatales y federales. Nevada Medicaid no reembolsa a un individuo por servicios médicos. Los pagos se envían directamente a los proveedores de servicios de salud cuando prestan servicios a los beneficiarios de Medicaid

Nevada Check Up se ofrece al mismo tiempo que Medicaid y está diseñado para niños que no califican para Medicaid, pero que vienen de familias con ingresos que están por debajo del 200% del Nivel de Pobreza Federal.  Nevada Medicaid es el pagador de último recurso, lo que significa que si tu tienes otro seguro de salud que puede pagar una parte de tus facturas, entonces el pago será cobrado de ellos primero. Los beneficios cubiertos por Nevada Medicaid y Nevada Check Up incluyen:

  • Ambulancia/Transporte
  • Control de la natalidad/Planificación familiar
  • Cobertura dental de Medicaid
  • Suministros médicos desechables
  • Equipo médico duradero
  • Ortesis y prótesis
  • Visitas al médico
  • Sala de Emergencias
  • Exámenes de la vista y gafas
  • Niños sanos/ Diagnóstico y tratamiento de detección temprana periódica (EPSDT) o servicios de salud preventiva para niños
  • Pruebas de audición
  • Servicios de Habilitación en el Hogar (HBHS)
  • Cuidado de la salud en el hogar
  • Cuidado de hospicio
  • Cuidado del hospital
  • Inmunizaciones
  • Servicios de laboratorio y de radiología
  • Cuidado de la maternidad
  • Servicios de salud mental/abuso de sustancias
  • Servicios de partería
  • Servicios de casa de reposo
  • Servicios de terapia ocupacional
  • Medicamentos de venta libre con receta médica
  • Servicios de cuidado personal
  • Servicios de terapia física
  • Exámenes preventivos
  • Detección periódica temprana y tratamiento de diagnóstico (EPSDT)/Niños sanos
  • Enfermería privada
  • Medicamentos de prescripción
  • Productos para dejar de fumar
  • Especialistas
  • Servicios de habla y audición
  • Servicios de Transporte (El transporte de no emergencia no es un beneficio de Nevada Check Up)
  • Servicios del Programa de Exención (No es un beneficio de Check Up de Nevada)

¿Qué cubre Medicaid en Texas (TX)?

Texas Health and Human Services administra Medicaid y CHIP en el estado. Por ello, administra los cuatro programas de Medicaid:  STAR, STAR+PLUS, STAR Health y Medicaid tradicional. El tipo de cobertura de Medicaid que una persona obtiene depende de dónde vive y qué tipo de problemas de salud tiene.

Medicaid tradicional – El Medicaid tradicional es para aquellos que no pueden estar en la atención administrada. El Medicaid tradicional también se llama cuota por servicio. 

STARSTAR es la cobertura de Medicaid para niños, recién nacidos, mujeres embarazadas y algunas familias y niños. Las personas en STAR obtienen sus servicios a través de planes de salud, también llamados planes de atención administrada.

STAR KidsSTAR Kids es un nuevo programa de Medicaid para niños y adultos de 20 años o menos que tienen discapacidades. Bajo STAR Kids,  obtienes  servicios y apoyos médicos básicos y de atención a largo plazo a través de la red de proveedores del plan de salud. También obtendrás los servicios de exención del Programa para niños médicamente dependientes (MDCP) a través de la red de proveedores del plan de salud, si eres elegible.

STAR+PLUSSTAR+PLUS es un programa de Medicaid para personas que tienen discapacidades o tienen una edad de 65 años o más. Las personas que participan en STAR+PLUS reciben servicios médicos básicos de Medicaid y servicios de atención a largo plazo a través de un plan de salud, también llamado plan de atención administrada.  

STAR Health es la cobertura de Medicaid para niños a través del Departamento de Familia y Servicios de Protección de Texas. STAR Health también es para adultos jóvenes que estuvieron anteriormente en hogares de crianza y tienen cualquiera de los dos: Medicaid para niños en hogares de crianza o Medicaid para jóvenes en transición. Los adultos jóvenes que están en el programa de Ex Foster Care in Higher Education también reciben servicios a través de STAR Health.

Estos beneficios incluyen:

  • Visitas al dentista, limpiezas y empastes
  • Exámenes de la vista y gafas
  • Elección de médicos, chequeos regulares y visitas al consultorio.
  • Medicamentos de prescripción y vacunas
  • Acceso a especialistas médicos y a la atención de la salud mental
  • Atención y servicios hospitalarios
  • Suministros médicos, rayos X y pruebas de laboratorio
  • Tratamiento de las necesidades especiales de salud
  • Tratamiento de las condiciones preexistentes

Sigue leyendo: El mejor seguro dental en Texas 

¿Qué cubre Medicaid en Nueva York (Estado de Nueva York)?

El Plan Estatal de Medicaid del Estado de Nueva York es administrado por el Departamento de Salud de Nueva York. 

En general, los siguientes servicios son pagados por Medicaid, pero es posible que algunos de ellos no estén cubiertos para ti debido a tu edad, circunstancias financieras, situación familiar, requisitos de transferencia de recursos o arreglos de vivienda.

Algunos servicios tienen pequeños copagos. Estos servicios pueden prestarse mediante tu tarjeta de Medicaid o a través de tu plan de atención médica administrada si estás inscrito en la atención médica. No tendrás que asumir un copago si estás en un plan de atención administrada, excepto para los servicios de farmacia, en los que se aplicará uno pequeño.

  • Asesoramiento para dejar de fumar
  • Tratamientos, salud preventiva y la atención dental (médicos y dentistas)
  • Servicios hospitalarios y ambulatorios
  • Servicios de laboratorio y rayos X
  • Cuidado en un asilo de ancianos
  • Cuidado a través de agencias de salud en el hogar y cuidado personal
  • Tratamiento en hospitales psiquiátricos (para personas menores de 21 años o mayores de 65 años), centros de salud mental e instalaciones para retrasados mentales o discapacitados del desarrollo
  • Servicios de planificación familiar
  • Exámenes periódicos tempranos, diagnóstico y tratamiento para niños menores de 21 años de edad en el marco del Programa de Salud para Niños y Adolescentes
  • Medicamentos, suministros, equipo médico y aparatos (sillas de ruedas, etc.)
  • Servicios clínicos
  • Transporte a las citas médicas, incluyendo el transporte público y el kilometraje del coche
  • Transporte de emergencia en ambulancia a un hospital
  • Cuidado prenatal
  • Otros servicios de salud

Si tienes derecho a Medicaid, recibirás una tarjeta de identificación de beneficios que deberás utilizar cuando necesites la atención médica. Puede haber limitaciones en ciertos servicios.

Para que puedas utilizar tu Tarjeta de Identificación de Beneficios para ciertos suministros, equipos o servicios médicos (por ejemplo, silla de ruedas, zapatos ortopedicos, transporte), tú o la persona o el centro que prestará el servicio debe recibir la aprobación antes de que se pueda prestar dicho servicio.

Los siguientes servicios están sujetos a un copago:

  • Visitas a la clínica (instalaciones certificadas por el Departamento de Salud del Artículo 28) – $3.00;
  • Pruebas de laboratorio realizadas por un laboratorio clínico independiente o cualquier laboratorio clínico con base en el hospital o de forma permanente – 0,50 dólares por procedimiento;
  • Suministros médicos, como jeringas, vendas, guantes, soluciones de irrigación estériles, absorbentes para incontinencia, bolsas de ostomía, almohadillas térmicas, pilas para audífonos, suplementos nutricionales, etc. – 1,00 dólares por reclamación;
  • Estancias hospitalarias (que impliquen al menos una noche de estancia; se pagará al ser dado de alta) – $25.00;
  • Sala de Emergencia – para servicios no urgentes o que no sean de emergencia – $3.00 por visita;
  • Medicamentos recetados de farmacia – $3.00 de marca no preferida, $1.00 de marca preferida, $1.00 de marca cuando es menos que genérica, $1.00 genérica;
  • Medicamentos no recetados (sin receta) – $0.50.

No hay copagos por los servicios de médicos privados (incluidos los servicios de laboratorio y/o rayos X, los servicios de salud en el hogar, los servicios de atención personal o los servicios de atención de salud en el hogar a largo plazo).

Eres responsable de pagar un máximo de hasta $200 en un año de copago. Tu año comienza el 1 de abril y termina el 31 de marzo de cada año. Si llegas al máximo de 200 dólares, se te enviará una carta eximiéndose del pago de los copagos de Medicaid hasta el 1 de abril.

Sigue leyendo: Los mejores seguros médicos en New York 

¿Qué cubre Medicaid en Pennsylvania (PA)?

En 2015, el Estado de Pennsylvania renovó su programa Medicaid, racionalizando la cobertura y añadiendo la cobertura dental de Medicaid y el transporte no urgente a las citas médicas.  Llamado el Paquete de Beneficios Saludables Plus de Medicaid para Adultos ( Adult Medicaid Healthy Plus Benefits Package), reemplazó al Paquete de Beneficios Saludables Interinos para la mayoría de los adultos (Interim Healthy Benefits Package for most adults). Sin embargo, muchos adultos siguen recibiendo beneficios bajo la cobertura provisional.

El estado actualmente tiene contratos con diez planes para administrar el cuidado de los beneficiarios, incluyendo tres planes nacionales con fines de lucro (Aetna Better Health, UnitedHealthcare Community Plan y Coventry Cares Health Plan), y tres planes nacionales sin fines de lucro (AmeriHealth Caritas Pennsylvania, AmeriHealth Northeast y Keystone First).

El estado también contrata tres planes locales sin fines de lucro (UPMC for You, Health Partners of Philadelphia y Geisinger) y un plan local con fines de lucro (Gateway Health Plan). De igual manera el estado tiene contratos con cinco organizaciones de salud del comportamiento (Magellan Behavioral Health; Community Care Behavioral Health Organization; Community Behavioral Health; PerformCare; y Value Behavioral Health of Pennsylvania) para administrar el componente de salud del comportamiento de HealthChoices.

Algunas preguntas frecuentes sobre lo que cubre Medicaid

¿Qué cobertura tienen las mujeres embarazadas en el marco de Medicaid?

Las mujeres embarazadas tienen cobertura para todos los cuidados relacionados con el embarazo, el parto y cualquier complicación que pueda tener lugar durante el embarazo y hasta 60 días después del parto.

Las mujeres embarazadas también pueden calificar para la atención que recibieron para su embarazo antes de que solicitaran y recibieran Medicaid. Algunos estados llaman a esto «Elegibilidad Presunta» y se estableció para que todas las mujeres comenzaran la atención prenatal necesaria lo más temprano posible. A las mujeres embarazadas se les suele dar prioridad para determinar la elegibilidad para el Medicaid. La mayoría de los consultorios tratan de calificar a una mujer embarazada en un plazo de 2 a 4 semanas.

Sigue leyendo. Medicaid para mujeres embarazadas, qué es y cómo funciona

¿Medicaid cubre el VSG?

La gastrectomía de manga vertical, también conocida como VSG, es una cirugía para ayudar a la pérdida de peso. Medicaid no cubre la cirugía de pérdida de peso en la mayoría de los casos.  Sin embargo, es mejor consultar con tu estado de forma individual para confirmar que no lo ofrecen como un beneficio separado de los beneficios federales obligatorios.

¿Cubre Medicaid los servicios dentales?

Medicaid paga los trabajos dentales de emergencia y médicamente necesarios en todo el país. También paga la atención dental integral en más de 30 estados.  Sin embargo, es posible que otros estados sólo cubran ciertas categorías de tratamientos. Medicaid cubre los servicios dentales de todos los niños inscritos como parte del beneficio de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT).  Consulta con tu estado para ver cuál es su nivel exacto de cobertura dental.

¿Qué cubre Medicaid para los niños?

Medicaid para niños y CHIP ofrecen muchos beneficios, incluyendo servicios dentales, exámenes de la vista y anteojos, chequeos regulares y visitas al consultorio, medicamentos recetados, vacunas, acceso a especialistas médicos, atención de salud mental, atención hospitalaria, suministros médicos, radiografías, pruebas de laboratorio y tratamiento de necesidades de salud especiales y condiciones preexistentes.

¿Cubre Medicaid los aparatos ortopédicos?

Medicaid cubre los aparatos ortopédicos, pero esa cobertura varía de un estado a otro. En algunos casos, si tu también tienes Medicare, la Parte B podría cubrir aparatos ortopédicos o soportes para apoyar articulaciones o músculos débiles.

Cómo solicitar el Medicaid

Debido a que Medicaid se administra a través del estado y los estados determinan la elegibilidad, tendrás que visitar la oficina o el sitio web de Medicaid de tu estado para solicitarlo. Al solicitarlo, necesitarás prueba de ingresos, residencia, edad, ciudadanía y/o estado de inmigración de cada miembro de tu hogar.

Pónte en contacto con la oficina de Medicaid de tu estado (ve la información del programa estatal a continuación). Obtener la aprobación para Medicaid puede llevar tiempo, así que comienza el proceso de solicitud tan pronto como haya una necesidad clara. La mayoría de las oficinas te permiten solicitar, o por lo menos, iniciar tu solicitud en línea. Es posible que tengas que ir a una de sus oficinas para una entrevista como parte del proceso de solicitud. Ten listos todos los documentos de verificación necesarios.

Sigue leyendo: Cómo aplicar para Medicaid

Factores de elegibilidad

Los factores de elegibilidad de Medicaid incluyen los ingresos, la residencia, la edad, la ciudadanía, el estado de inmigración, la composición del hogar y el embarazo.

Los documentos de verificación exactos que necesitarás variarán según el estado en el que te encuentres. Sin embargo, prepárate para tener a mano cualquier prueba de ingresos, prueba de residencia, tu tarjeta de seguro social y documentos de confirmación del estado de inmigración (si corresponde). Por lo general, la composición del hogar y el estado de embarazo no requieren verificación formal.

La elegibilidad para Medicaid puede estar determinada por varios factores, y esos factores pueden variar de un estado a otro. La Ley de Atención Asequible y otros reglamentos federales han establecido un enfoque basado en datos para el proceso de verificación de la información financiera y no financiera necesaria para determinar la elegibilidad. El objetivo ha sido reducir el número de documentos en papel que las personas deben presentar para determinar la elegibilidad para Medicaid.

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