¿Qué es una prima de seguro médico?

Las primas generalmente se pagan mensualmente cuando se compran en el mercado individual, aunque las personas que reciben seguro a través de su empleador suelen pagar su parte de la prima mediante deducciones de nómina. Pero, ¿Qué es una prima de seguro médico? Este es precisamente el tema que abordaremos hoy.

Una prima de seguro médico es un pago por adelantado que se realiza en nombre de un individuo o familia para mantener activa su póliza de seguro médico. Además de la prima, es posible que los consumidores deban pagar los costos de su bolsillo (deducibles, copagos y coseguro) cuando buscan atención médica.

INFORMACIÓN CLAVE:

  • Cuando todos los demás factores son iguales, los planes con una prima más alta generalmente tendrán gastos de bolsillo más bajos que otros planes de la misma aseguradora.
  • Los planes con deducibles altos y con una prima mensual más baja pueden terminar siendo menos costosos en general si tú o tus familiares requieren relativamente poca atención médica.
  • Si no eres elegible para un seguro médico a través del trabajo, puedes calificar para cobertura subsidiada por el gobierno a través de Medicaid o planes vendidos en un intercambio de atención médica.
  • Las personas de 65 años o más generalmente pagan primas mucho más bajas a través de Medicare que las que pagarían por las pólizas vendidas en el mercado individual.
Que es una prima de seguro medico

¿Qué es una prima de seguro médico?

Las primas del seguro de salud son el costo que pagas, por lo general mensualmente, para mantener tu póliza en vigor. Si omites el pago de tu prima, la aseguradora eventualmente cancelará tu cobertura de atención médica.

Las primas no son el único gasto en el que se incurre para recibir atención médica. Incluso después de pagar tu tarifa mensual, es posible que debas pagar algunos gastos de tu bolsillo según la cantidad y el tipo de atención que recibas. Éstos incluyen:

  • Deducibles: el monto de la factura médica que debes pagar antes de que tu seguro comience a pagar las reclamaciones.
  • Copagos: una cantidad fija que debes pagar por gastos como visitas al médico y medicamentos recetados en el momento del servicio. El proveedor de seguros paga todo o parte del monto restante.
  • Coseguro: Un porcentaje de la factura médica que debes pagar, incluso después de alcanzar tu deducible. La aseguradora paga la parte restante de la factura.

El monto de estos límites de gastos de bolsillo tiende a variar de un plan de seguro a otro. Incluso, la misma aseguradora puede tener diferentes niveles de planes. Por lo general, cuanto mayor sea el costo de tu prima, en menos gastos de bolsillo incurrirás.

Los planes también tienen un desembolso máximo anual. Una vez que se alcanza ese monto, ya no tienes que pagar coseguro ni copagos por los gastos médicos cubiertos.

Qué es una prima de seguro médico (Ejemplo)

Supón que estás comprando un seguro médico en el mercado individual porque tu empleador no ofrece cobertura como parte de tu paquete de beneficios. La aseguradora XYZ tiene dos planes.

El primer plan tiene una prima mensual de $800 con un deducible anual de $1,000 y un coseguro establecido en el 20%. El segundo plan que ofrece XYZ tiene una prima mensual de solo $400, pero un deducible más alto de $5,000 y un coseguro del 30%.

La primera opción te costará el doble en primas. En consecuencia, si incurres en relativamente pocos gastos médicos durante el año, tus costos médicos serán más elevados que si compras el segundo plan.

Sin embargo, es posible que desees tener ese primer plan si tienes que ir al hospital de emergencia o si necesitas visitar a tu médico varias veces durante el año. Una vez que pagues los primeros $1,000 en gastos médicos cubiertos, tu plan pagará el 80% de los costos restantes hasta que alcances el desembolso máximo. Sin embargo, ten en cuenta que aún serás responsable de pagar el 20% de coseguro.

IMPORTANTE: Una vez que hayas alcanzado el desembolso máximo anual de un plan, ya no tendrás que pagar coseguro o copagos por los gastos médicos cubiertos que asumes.

Una ventaja de los planes de salud con deducibles altos, que vienen con primas más bajas, es que te permiten pagar tus gastos de bolsillo a través de una cuenta de ahorros para la salud (HSA). Las contribuciones a una HSA están libres de impuestos y también lo están los retiros, siempre que se utilicen para un gasto médico calificado. Para 2019, los planes individuales con un deducible superior a $1,350 y los planes familiares con un deducible de al menos $2,700 califican como planes de salud con deducible alto.

Primas subsidiadas

Muchos empleadores ofrecen seguro médico como parte de su paquete de beneficios y, generalmente, pagan parte de la prima para sus trabajadores. Una de las razones por las que hacen esto es para cumplir con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), que requiere que los empleadores con 50 o más trabajadores a tiempo completo brinden una cobertura que cumpla con los requisitos mínimos de valor y asequibilidad. Las empresas que no cumplan se enfrentan a importantes sanciones monetarias.

Según una encuesta realizada por la Society for Human Resource Management, el 20% de los empleadores indicaron que sus beneficios relacionados con la salud continúan aumentando, con costos que van hasta $15,000 por empleado en 2020. Los costos de atención médica pueden ser sustancialmente más altos para las personas que no reciben un subsidio de prima del empleador, ya sea porque no trabajan o porque no tienen seguro a través de su trabajo.

Las personas de ingresos bajos y medianos sin cobertura del empleador tienen un par de opciones para reducir sus primas. Una es verificar si son elegibles para Medicaid, un programa federal administrado por el estado que generalmente ofrece primas más bajas que las que se venden en el mercado individual. Más de dos tercios de los beneficiarios reciben atención a través de planes de atención administrada que tienen un contrato con su estado, según la Kaiser Family Foundation. Otros reciben atención médica mediante pago por servicio.

Incluso, si ganas demasiado para calificar para Medicaid, también puedes ser elegible para un crédito fiscal para la prima o un subsidio del gobierno, si compras planes en el mercado de seguros médicos y cumples con los requisitos de ingresos. Para calificar para el alivio, es probable que necesites un ingreso por debajo del 400% del umbral de pobreza federal.

Para los adultos de 65 años o más, Medicare utiliza los ingresos por impuestos sobre la nómina para brindar una opción más asequible que la que los miembros de este grupo de edad encontrarán normalmente en el mercado privado. La mayoría de los beneficiarios no pagan ninguna prima por la Parte A de Medicare, que cubre los costos hospitalarios. En 2020, la prima mensual estándar para la Parte B, la sección que reembolsa los servicios y suministros médicos, es de $144.60 por mes, mientras que el deducible anual es de $198 . Sin embargo, ese costo puede ser mayor o menor, según tus ingresos y si recibes beneficios del Seguro Social.

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