¿Qué es el out of pocket maximum en un seguro?

Cuando hablamos con nuestro corredor de seguros o realizamos alguna gestión relacionada con nuestra póliza, generalmente, escuchamos palabras muy diferentes a las que utilizamos en nuestra vida cotidiana. En esta ocasión te explicaremos qué es el out of pocket maximum en un seguro.

Este término -también conocido como límite de gastos de bolsillo- se refiere al máximo que el titular de una póliza de seguro médico pagará cada año por los gastos de salud cubiertos. 

Estos límites ayudan a los asegurados a controlar el riesgo limitando su participación en los gastos de atención médica. También ayuda a las aseguradoras a controlar el riesgo haciendo que los asegurados sean responsables de parte de sus gastos de salud.

Después de que el asegurado cumple con el máximo de gastos de bolsillo, la compañía de seguros de salud paga el 100% de los gastos de salud permitidos. Esto ayuda al individuo a evitar grandes problemas financieros asociados con altos costos de salud en años en los que necesita mucho tratamiento.

Sigue leyendo: ¿Qué es un copago?

¿Qué es el out of pocket maximum en un seguro?

Lo primero que debes tener muy claro son los gastos que no aplican para el máximo de gastos de bolsillo. El primero son las primas del seguro médico. Tampoco los cargos de facturación por servicios que pagues a proveedores fuera de la red.

Además, los costos que no se consideran gastos cubiertos no cuentan para el máximo de gastos de bolsillo. Por ejemplo, si el asegurado paga $2,000 por una cirugía electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo. Eso significa que el asegurado podría terminar pagando más del límite de gastos de bolsillo en un año determinado.

Por otra parte, los deducibles, los copagos y los coseguros si cuentan para el máximo de gastos de bolsillo según la Ley de Atención Asequible (ACA). Para el 2020, el máximo de gastos de bolsillo es de $8,150 para individuos y $16,300 para familias. Estos límites son superiores a los 7.900 y 15.600 dólares, respectivamente, para 2019.

El Health Insurance Marketplace  y el Seguro Médico de bronce y plata tienen primas mensuales más bajas y límites de gastos de bolsillo más altos. Los planes de oro y platino, que tienen primas mensuales más altas, suelen tener límites de gastos de bolsillo más bajos.

Las personas y familias de bajos ingresos pueden calificar para reducir los límites de gastos de bolsillo a través de los descuentos de reducción de Costos Compartidos. Para ser elegible, debes cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirte en un plan Marketplace en la categoría plata.

Out of pocket maximum vs. Deducible

El Out-of-Pocket Maximum es diferente del deducible. Los montos que pagas por los servicios cubiertos van primero a tu deducible. Esa es la cantidad que debes pagar antes de que tu seguro entre en acción.

Una vez que cumplas con el deducible, es posible que seas responsable de un porcentaje de los costos cubiertos (coseguro). Estos pagos te ayudan a cumplir con el máximo de gastos de tu bolsillo. Una vez que alcanzas esa cantidad, tu póliza de seguro paga el 100% de los gastos cubiertos.

Qué es el out of pocket maximum en un seguro (Ejemplo)

Aquí hay un ejemplo de cómo funcionan los máximos de gastos de bolsillo. Supón que tu máximo de gastos de bolsillo es de 6.000 dólares, tu deducible es de 4.500 dólares y tu coaseguro es del 40%.

Si tienes una cirugía cubierta que cuesta $10,000, primero pagarás tu deducible de $4,500, lo que deja $5,500 de la cuenta. Como tu coaseguro es del 40%, deberéis otros $2,200 y la compañía de seguros cubrirá los $3,300 restantes, si no tienes un máximo de gastos de bolsillo.

En cambio, si tus gastos anuales tienen un límite de 6.000 dólares. Ya has pagado 4.500 dólares, así que sólo pagas 1.500 del saldo de 5.500 dólares. La compañía de seguros recoge los 4.000 dólares restantes. El costo total de la cirugía es de 6.000 dólares y las visitas de seguimiento con tu médico de la red las paga completamente tu seguro, ya que has alcanzado el máximo de gastos de su bolsillo durante el año.

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