¿Qué es la HMO (Health Maintenance Organization) y cómo funciona?

Una persona que necesita un seguro médico puede encontrar gran variedad de proveedores con características únicas. Un tipo de proveedor de seguros popular en el mercado de los seguros de salud es una HMO (health maintenance organization), una estructura de seguros que proporciona cobertura a través de una red de médicos.

Las HMO (health maintenance organization) u organizaciones de mantenimiento de la salud, proporcionan cobertura por una cuota mensual o anual.

Una HMO limita la cobertura de sus miembros a la atención médica proporcionada a través de una red de médicos y otros proveedores de atención médica que están bajo contrato con la HMO. Estos contratos permiten que las primas sean más bajas que las de los seguros médicos tradicionales -ya que los proveedores de salud tienen la ventaja de que los pacientes se dirijan a ellos- pero también añaden restricciones adicionales a los miembros de la HMO

Antes de elegir un plan de seguro de la HMO, debes tener en cuenta el costo de las primas, los desembolsos, cualquier requisito que puedas tener para la atención médica especializada y si es importante para ti tener tu propio proveedor de atención primaria.

Información clave:

  • Una HMO (health maintenance organization) es una red u organización que proporciona cobertura de seguro de salud por una cuota mensual o anual.
  • Una HMO está formada por un grupo de proveedores de seguros de salud que limitan la cobertura a la atención médica proporcionada por los médicos y otros proveedores que tienen contrato con la HMO.
  • Estos contratos permiten que las primas sean más bajas porque los proveedores de atención de la salud tienen la ventaja de dirigir a los pacientes hacia ellos, pero también añaden restricciones adicionales a los miembros de la HMO.
  • Los planes de las HMO requieren que los participantes reciban primero los servicios de atención de la salud de un proveedor asignado conocido como el médico de atención primaria (PCP o primary care physician).
  • Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO o preferred provider option) y los planes de punto de servicio (POS o point of service) son dos tipos de alternativas de atención médica a las HMO.

¿Cómo funciona un HMO (health maintenance organization)?

Una HMO es una entidad pública o privada organizada que proporciona servicios de salud básicos y suplementarios a sus suscriptores.

La organización obtiene su red de proveedores de salud mediante la celebración de contratos con médicos de atención primaria, instalaciones clínicas y especialistas. Las entidades médicas que celebran contratos con la HMO reciben un honorario acordado para ofrecer una gama de servicios a los suscriptores de la HMO. El pago acordado permite a la HMO ofrecer primas más bajas que otros tipos de planes de seguro médico, manteniendo al mismo tiempo una alta calidad de atención.

Normas para los suscriptores de la HMO (health maintenance organization)

Los suscriptores de las HMO pagan una prima mensual o anual para acceder a los servicios médicos de la red de proveedores de la organización, pero se limitan a recibir su atención y servicios de los médicos de la red de las HMO. Sin embargo, algunos servicios fuera de la red, como la atención de emergencia y la diálisis, también pueden estar cubiertos por la HMO.

Además, las personas aseguradas por una HMO tienen que vivir o trabajar en el área de la red del plan para tener derecho a la cobertura. En los casos en que un suscriptor recibe atención de urgencia mientras está fuera de la región correspondiente, la HMO puede cubrir los gastos. Pero los suscriptores que reciben atención no urgente y fuera de la red tienen que pagarla por su cuenta.

Además de las primas bajas, normalmente hay deducibles bajos o no hay deducibles con una HMO. En cambio, la organización cobra una cantidad, conocida como copago, por cada visita clínica, prueba o receta. Los copagos en las HMO suelen ser bajos -por lo general, $5, $10 o $20 por servicio-, lo que minimiza los desembolsos y hace que los planes de las HMO sean asequibles para las familias y los empleadores.

El papel del médico de atención primaria

En un plan HMO, el asegurado debe elegir un médico de atención primaria (PCP) de la red de proveedores de atención médica local.

Un médico de atención primaria es, generalmente, el primer punto de contacto que tiene un individuo para todos los asuntos relacionados con su salud. Esto significa que una persona asegurada no puede ver a un especialista sin recibir primero una orden de su PCP.

Sin embargo, ciertos servicios especializados, como las mamografías, no requieren referencias. Un PCP remitirá casi siempre a especialistas dentro de la red de la HMO. Por lo tanto, los servicios de este último estarán cubiertos realizando los copagos.

Si un médico de atención primaria abandona la red, se notifica a los suscriptores y se les exige que elijan otro PCP dentro del plan.

HMO (health maintenance organization) vs. PPO (preferred provider option) 

Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un plan de atención médica en el que los profesionales y centros de salud prestan servicios a los clientes suscritos a tarifas reducidas. Los proveedores médicos y de atención sanitaria de la PPO se denominan proveedores preferidos.

Los beneficiarios de una PPO son libres de utilizar los servicios de cualquier proveedor de su red. La atención fuera de la red está disponible, pero cuesta más al asegurado.

A diferencia de una PPO, los planes HMO requieren que los participantes reciban servicios de salud de un proveedor asignado. Los planes de PPO suelen tener deducibles; los HMO no suelen tenerlos.

Ambos programas permiten servicios de especialistas. Sin embargo, en un plan HMO, el médico de cabecera designado debe proporcionar una orden a un especialista.

Los planes PPO son los más antiguos y, debido a su flexibilidad y a los costos de desembolsos relativamente bajos, han sido los más populares. Sin embargo, esto ha ido cambiando a medida que los planes han ido reduciendo el tamaño de sus redes de proveedores para controlar los costos.

HMO (health maintenance organization) vs. POS (point of service)

Un plan de punto de servicio (POS) es como una HMO en el sentido de que requiere que el asegurado elija un médico de atención primaria (PCP) dentro de la red y obtenga referencias de ese médico si quiere que el plan cubra los servicios de un especialista. Un plan de punto de servicio, además, es como una PPO en el sentido de que sigue proporcionando cobertura para los servicios fuera de la red, pero el titular de la póliza tiene que pagar más por esos servicios que si utilizara proveedores de la red.

Sin embargo, un plan POS pagará más por un servicio fuera de la red si el beneficiario obtiene una referencia de su médico de atención primaria que si no la consigue.

Los planes POS requieren que el asegurado haga copagos, pero suelen ser de sólo 10 a 25 dólares por cita. Los planes POS tampoco tienen deducibles para los servicios dentro de la red, lo cual es una ventaja significativa sobre las PPO.

Además, los planes POS ofrecen cobertura nacional, lo que beneficia a los pacientes que viajan con frecuencia. Una desventaja es que los deducibles fuera de la red tienden a ser altos para los planes POS, por lo que los pacientes que utilizan servicios fuera de la red pagarán el costo total de la atención hasta que alcancen el deducible del plan. Un paciente que nunca usa los servicios fuera de la red de un plan POS, entonces probablemente estaría mejor con un HMO.

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