Qué es el Mercado de seguros médicos en Estados Unidos y cómo comprar

Mercado de seguros médicos en Estados Unidos
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Lo que debes saber

El Health Insurance Marketplace ofrece planes de salud a bajo costo para ciudadanos estadounidenses con residencia en el país y sin límtes de ingresos.

El período de inscripción al Marketplace es limitado, generalmente entre noviembre y enero, pero hay períodos especiales tras eventos de vida significativos.

Los planes de salud del Marketplace se clasifican en categorías (Bronze, Silver, Gold, Platinum) que difieren en el porcentaje de gastos cubiertos, no en la calidad de atención.

En 2010 el presidente Barack Obama aprobó la ley ACA, por sus siglas en inglés, también conocida como Obamacare. La misma establece pautas para que las coberturas de salud sean accesibles para todos los ciudadanos del país.

El Health Insurance Marketplace facilita la compra e inscripción a planes de salud a individuos, familias y pequeños negocios. Todo a través de la web, por teléfono y también en persona.

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En algunos estados, no es el gobierno federal quien administra estos mercados sino el mismo gobierno estatal (como en el caso de Covered California o The Maryland Health Benefit Exchange).

El Obamacare establece ciertas regulaciones a las aseguranzas médicas privadas que las hacen mucho más accesibles, y entre las más destacadas encontramos las siguientes:

  • Ya no tienen permitido establecer un monto límite anual o de por vida a partir del cual tus gastos médicos corren enteramente por tu cuenta
  • Ya no pueden negar la cobertura a personas con enfermedades preexistentes
  • Las compañías ya no pueden cancelar la cobertura sin previo aviso. Deben avisar, como mínimo, 30 días antes
  • La cobertura como dependiente de los padres puede durar hasta el día que el asegurado cumple 26 años, aún si está casado, es elegible para un plan del empleador y más
  • La mayoría de los planes tiene obligación de cubrir el costo de ciertos estudios preventivos como análisis de colesterol, diabetes, presión arterial y varios más

¿Cómo comprar en el mercado de seguros médicos?

El Marketplace tiene un período de inscripción específico, por lo tanto, no es posible acceder a un seguro de salud en cualquier momento, hay que hacerlo mientras la inscripción esté abierta que generalmente es entre el 1 de noviembre y el 15 de enero de cada año.

Sin embargo, existe un período especial de inscripción que está disponible durante 60 días a partir de ciertos cambios en la vida (eventos calificados), como matrimonios, mudanzas o el nacimiento de un bebé. Lee más adelante para encontrar los detalles.

Aplicar al mercado de seguros de manera online

1. Crea tu cuenta en cuidadodesalud.gov

Ingresa en este enlace y selecciona el estado en el que resides actualmente. Algunos estados tienen su propio sitio web para realizar la inscripción, por lo que quizás seas redirigido allí para continuar.

2. Reúne todos los requisitos

Utilizando el cotizador del mercado de salud y siguiendo los pasos podrás saber, aproximadamente, cuánto terminarás pagando mensualmente por el seguro de salud que necesitas.

Tendrás que tener bien en claro todos los datos que te solicitarán al aplicar, estos incluyen: el número de personas en tu hogar, el número de seguro social tuyo y de cada una de ellas, tus ingresos totales y los de tu familia, etc. Puedes conocer el listado de requisitos aquí.

No existen límites máximos de ingresos para poder acceder al Marketplace, pero si tus ingresos son altos, entonces quizás no califiques para un crédito tributario (tax credit).

3. Aplica al Marketplace

Antes de aplicar, verifica si estás calificado para un plan con primas más bajas, deducibles, copagos o coseguros más económicos. Quizás califiques también para cobertura gratuita, o a bajo costo de Medicaid y CHIP (Children’s Health Insurance Program). Puedes utilizar esta herramienta para poder corroborar lo anterior.

4. Elige un plan

Una vez que se te hayan presentado todas las opciones para ti, escoge la que más te guste. Existen 4 categorías de planes a los cuales puedes acceder. Y debes saber que no se diferencian por la calidad de la atención médica sino por la forma en la que tú y la aseguradora se reparten los gastos médicos.

Categoría La compañía paga Tú pagas
Bronze 60% 40%
Silver 70% 30%
Gold 80% 20%
Platinum 90% 10%

Por ejemplo, los planes Bronze tienen las primas mensuales más bajas pero son los que te requerirán un mayor desembolso en caso de necesitar asistencia médica.

Además, existen 4 tipos de planes disponibles: HMO, PPO, POS y EPO que determinan si puedes acceder o no a cualquier tipo de asistencia médica por fuera de la red de proveedores establecida en una cierta área geográfica.

Una vez elegida cobertura de salud y pagada la prima mensual deberías recibir un paquete en tu domicilio que contenga tu nueva credencial e información escrita sobre tu plan.

Aplicar al Marketplace por teléfono

El teléfono del Marketplace de seguros de salud es el 800-318-2596 (TTY: 855-889-4325). Puedes llamar las 24 horas del día los 7 días de la semana, excepto los feriados. El sistema ofrece asistencia en español y en otros idiomas.

De manera presencial o a través de un agente/broker

Puedes elegir entre ir a una oficina a recibir asesoramiento oficial del Marketplace o bien puedes solicitar que un agente o bróker se contacte contigo para despejar tus dudas. En cualquier caso, ingresa en este sitio web y escoge lo que más te convenga.

Por correo postal

Puedes llenar el formulario de inscripción y enviarlo a la siguiente dirección postal. Lee bien cada apartado para colocar la respuesta correcta. Pero no te desesperes si hay algún campo que no sepas completar porque podrían llamarte si es que necesitan más información. No olvides colocar tu firma.

Health Insurance Marketplace
Dept. of Health and Human Services
465 Industrial Blvd.
London, KY 40750-0001

A través de un ente certificado

Las diferentes compañías de seguros médicos pueden ofrecer coberturas médicas del mercado de seguros de salud. Para acceder a uno de estos planes deberías comunicarte con una empresa en particular y solicitar más información al respecto porque cada una tiene sus particularidades.

Cabe mencionar que sólo obtendrás primas a costo reducido si te aseguras a través de cuidadodesalud.gov o sus socios habilitados. Ingresa aquí para conocer a los socios que operan en tu estado.

Importante: Para comprar en el mercado de salud debes ser ciudadano estadounidense y vivir en los Estados Unidos. Ten en cuenta que si calificas para Medicare, no eres elegible para comprar en el Mercado. Las personas encarceladas tampoco son elegibles.

Eventos que califican para un Período Especial de Inscripción

Cambios en el tamaño del hogar

Podrás calificar para un Período Especial de Inscripción si tú o alguien en tu hogar en los últimos 60 días:

  • Se casó: elige un plan el último día del mes y la cobertura podrá comenzar el primer día del siguiente mes.
  • Tuvo un bebé, adoptó un niño o colocó a un niño en cuidado temporal. La cobertura puede comenzar el mismo día del evento (incluso si te inscribes hasta 60 días después).
  • Se divorció y perdió el seguro médico. El divorcio o separación legal sin perder la cobertura no califica para un período especial de inscripción.
  • Murió: Serás elegible para un período especial de inscripción si alguien en tu plan muere y por eso ya no eres elegible para el plan de salud actual.

Cambios de residencia

A continuación encontrarás los cambios de dirección que te califican para un período especial de inscripción:

  • Si te mudas a Estados Unidos desde el extranjero
  • Si te mudas a otro condado o código postal
  • Si eres un estudiante y te mudas hacia o del lugar dónde vas a la escuela
  • Si te mudas y eres trabajador temporal
  • Si te mudas hacia o desde un refugio u otra vivienda de transición

Recuerda que debes confirmar que habías calificado para la cobertura médica para uno o más días durante los 60 días antes de la mudanza. No es necesario confirmar si te estás mudando de un país extranjero o territorio de los Estados Unidos.

Importante: mudarte sólo para hacer un tratamiento médico o para alojarte en un sitio de vacaciones no te califica para un período especial de inscripción.

Pérdida de la cobertura médica

Podrías calificar para un período especial de inscripción si perdiste tu cobertura calificada en los últimos 60 días (o más de 60 días pero desde el 1 de enero). O si alguien en tu hogar pierde la cobertura en los próximos 60 días.

Pérdidas de cobertura que te pueden calificar para un período especial de inscripción:

  • Perder la elegibilidad para Medicaid o CHIP
  • Perder la cobertura a través del empleo
  • Perder la cobertura médica individual por un plan o póliza que compraste
  • Perder la cobertura médica calificada a través de un miembro de la familia

Ayuda de tu empleador con el costo de la cobertura

Podrás calificar para un período especial de inscripción si tú o cualquier persona en tu hogar obtuvo acceso a un Acuerdo de Reembolso Gastos Médicos (HRA de cobertura individual o ICHRA) para Empleadores Pequeños Calificados en los últimos 60 días o en los próximos 60 días.

Recuerda que si actualmente estás inscrito en un plan del Mercado de Salud con ahorros, los mismos pueden variar por la ayuda que obtienes a través de un trabajo.

Otros cambios de vida con los que puedes calificar

  • Obtener el estatus de miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal o ser nativo de Alaska (ANCSA).
  • Ser liberado de la cárcel
  • Convertirse en Ciudadano de los Estados Unidos.
  • Ser miembro de AmeriCorps estatal y nacional, VISTA o NCCC y estar comenzando o finalizando el servicio.
Importante: Prepárate para confirmar tu información. Cuando haces tu solicitud, certificas que la información es cierta, incluyendo los eventos que te califican para un período especial de inscripción. Se te pedirá que presentes documentos para confirmar que calificas para inscribirte de acuerdo al evento de vida que has tenido.

¿Qué cubre un plan del mercado de seguros médicos?

Cualquiera de los planes que obtengas a través del Marketplace debería costear, aunque sea parcialmente, las siguientes cuestiones:

  • Medicamentos
  • Internaciones
  • Cuidados preventivos
  • Exámenes de laboratorio
  • Cuidados de salud mental
  • Tratamientos de rehabilitación
  • Cuidados durante el embarazo

¿En qué casos sería conveniente contratar un seguro médico a través del Marketplace?

Si bien cada persona tiene sus necesidades particulares, es normal que quienes contratan este tipo de seguros médicos cumplan con alguna de estas características:

  • Ser desempleado
  • Ser autoempleado o trabajador por cuenta propia
  • No obtener una obra social por parte de su empleador

En el caso de las pequeñas empresas, estas también pueden optar por el Marketplace o mercado de opciones de salud para pequeñas empresas (SHOP, por sus siglas en inglés) para proporcionar seguro médico a sus empleados.

Nota: 4 de cada 5 ciudadanos estadounidenses podrían llegar a obtener un seguro de $10 o menos al mes en el mercado de seguros de salud.

¿Los planes del Marketplace cubren la asistencia dental?

Sólo en algunos casos, por lo tanto, corrobora este aspecto antes de decidirte por un seguro médico. En el caso de los niños, la asistencia dental y oftalmológica está incluida obligatoriamente.

Si no puedo aplicar a Medicaid porque mis ingresos son muy altos, ¿aún puedo aplicar al mercado de seguros de salud?

Sí, ya que los ingresos no son un criterio de rechazo para el Marketplace. Quizás no califiques para los planes más baratos, pero aún así podrías contratar otros disponibles para tu perfil (siempre que cumplas con los otros requisitos básicos).

Sobre el autor

Juani es un experto en finanzas personales enfocado en la comunidad latina en Estados Unidos y uno de los editores de Créditos en USA. Con una trayectoria de más de 4 años, se ha especializado en brindar información valiosa y orientación financiera a miles de latinos en USA. Su misión es guiarte en tu camino hacia la estabilidad económica, abordando temas como la obtención de ayuda gubernamental, el manejo de deudas y el uso inteligente de tarjetas de crédito.

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