¿Qué es Obamacare y cómo funciona?

“¿Qué es Obamacare y cómo funciona?” Esta es la pregunta que todos nos hemos estado haciendo desde su nacimiento hace unos 10 años. Después de tanto tiempo, muchas cosas han sucedido y es momento de ver cuáles son las ventajas, desventajas y cambios que se han visto en el sistema de salud a lo largo del tiempo. A continuación, te mostramos toda la información actualizada que necesitas sobre este tema.

Qué es Obamacare

¿Qué es el Obamacare?

En pocas palabras, el Obamacare es la ley Patient Protection and Affordable Care Act (Ley ACA). Este sistema cambia por completo cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos, así como las clínicas y demás entidades que operan en la industria del sistema de cuidados de salud en el país.

En principio, esta ley redujo la cantidad de personas sin capacidad de recibir cuidados de salud y la cantidad de dinero que se pagaba por este concepto. Originalmente, la ley fue diseñada para ayudar a quienes no pudiesen costear su atención médica, ofreciendo asistencia financiera, y un seguro de salud más universal. Para lograrlo, se estableció un sistema de multas que luego fue removido bajo la administración de Trump, tal como explicaremos más adelante.

Ventajas y desventajas del programa Obama Care

Antes de la ley ACA, muchas compañías de seguros excluían a las personas que tenían afecciones preexistentes. Como resultado, las personas con los mayores gastos de salud, en ocasiones se tenían que quedar sin seguro médico o asegurarse con una póliza que no cubría sus condiciones preexistentes. Y como no podían costear las visitas regulares al médico, normalmente estas personas terminaban en salas de emergencia y sin poder pagar los gastos de sus tratamientos.

Hoy en día, millones de personas se han beneficiado de la cobertura médica por medio de la ley ACA. Muchas de estas personas son desempleadas o tienen trabajos de bajos ingresos. Otras personas simplemente no pueden trabajar por motivos de discapacidad o por tener obligaciones familiares.

A pesar de esto, los seguidores del ala conservadora argumentaban que el Obamacare solo iba a aumentar los impuestos y las primas de los seguros a pagar. Algunas personas en la industria de la salud también criticaban la carga de trabajo adicional y los costos que se le imponen a los proveedores médicos, comentando que esto traería efectos negativos a la calidad de los cuidados de salud.

Ahora bien, como puedes ver, la ley ACA ha sido un tema bastante controversial a pesar de sus resultados positivos. Por ese motivo, vamos a explicar las ventajas y las desventajas del programa Obama care.

Ventajas de Obamacare

  • Más personas tienen acceso a un seguro médico. Más de 16 millones de personas han recibido cobertura médica durante más de 5 años por medio de la ley ACA. Los adultos jóvenes forman una gran parte de estas nuevas personas aseguradas.
  • Los seguros médicos son más accesibles para muchas personas. Las compañías de seguros deben gastar al menos 80% de las primas de seguros en cuidados médicos y mejoras. La ley ACA también ayuda a prevenir que las aseguradoras suban los costos a precios irracionales.
  • Las personas que tienen condiciones de salud preexistentes no pueden ser rechazadas. Las condiciones preexistentes hacían que muchas personas fueran rechazadas. Bajo la ley ACA, no pueden denegar las solicitudes.
  • No existen límites a los cuidados médicos. Antes de la ley ACA, muchas personas con problemas de salud crónicos utilizaban toda su cobertura hasta quedarse sin dinero porque las compañías de seguros establecieron límites a la cantidad de dinero que podía gastar un consumidor individual. Ahora, las compañías no pueden establecer límites a la cobertura que le proporcionan a los clientes.
  • Más exámenes son cubiertos. La ley ACA obliga a los seguros a cobrar muchos más servicios preventivos y exámenes médicos, los cuales tienen deducibles y copagos bastante bajos. La idea es que las personas se hagan más proactivas en sus propios cuidados a la salud para prevenir o retrasar los problemas de salud.
  • Las medicinas de prescripción cuestan menos. Esto es especialmente bueno para las personas mayores que no siempre pueden pagar sus medicinas. El número de medicinas genéricas y de prescripción que cubre la ley ACA aumenta cada año.

Desventajas de Obamacare

  • Más personas tienen que pagar primas más altas. Las compañías de seguro ahora proporcionan un mayor rango de beneficios y cubren condiciones preexistentes. Esto ha ocasionado que las primas aumenten para muchas personas que ya tenían seguro médico.
  • Los impuestos aumentan como resultado de la ley ACA. Muchos nuevos impuestos fueron introducidos para ayudar a cubrir los costos de ACA, incluyendo impuestos a los dispositivos médicos y a las ventas farmacéuticas. Esto significa que las personas con mayor capacidad adquisitiva están subsidiando el seguro de las personas con bajos ingresos.
  • Hay que estar preparado para el día de inscripciones. Aunque se han resuelto muchos de los problemas para acceder a las inscripciones, normalmente debes acordarte de tu período de inscripciones, el cual es entre el 1 de noviembre y el 15 de diciembre.
  • Los negocios disminuyen las horas de sus empleados para evitar pagarles un seguro médico. Quienes se oponen al Obamacare argumentaron que la legislación destruía trabajos. Y aunque el número de trabajos ha aumentado, todavía hay muchos negocios que reducen la cantidad de horas de sus empleados para no pagar seguros.

¿Cómo funciona el Obamacare?

Aunque el sistema es sumamente complejo, la ley cambia la forma en que se proporciona el servicio de salud en tres aspectos:

1. ¿Qué cubre el Obamacare?

El primer punto obliga a los seguros a proporcionar una serie de beneficios entre los diferentes planes que proporcionan, los cuales son los siguientes.

  • Servicios ambulatorios
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Maternidad y cuidados al recién nacido
  • Servicios de rehabilitación
  • Servicios de laboratorio
  • Cuidados de salud mental y consumo de sustancias
  • Prescripción de medicinas
  • Servicios de prevención y bienestar
  • Servicios pediátricos

Además, Obamacare obliga a las compañías aseguradoras a tener un nivel mínimo de beneficio en cada uno de sus planes. En este sentido, en el 2014, se creó un sistema metálico que define el nivel de cobertura al que se está accediendo, cubriendo al menos 60% de los costos estimados promedio del paquete de beneficios, a excepción de los planes catastrophic, los cuales cubren 30%.

2. ¿Cuándo se compra el seguro médico?

En casi todos los estados se abre un período de inscripciones anual para aplicar al seguro médico. Durante este tiempo, las personas que están buscando un seguro médico tienen la garantía de que podrán conseguir una solicitud aprobada.

Aplicar fuera de este período puede hacer que sea más difícil conseguir la aprobación, a menos de que se cumpla con algunos eventos calificables. A continuación, mencionaremos algunos de ellos:

  • Matrimonio: Si te casaste, podrás elegir un plan antes de finalizar el mes y la cobertura comenzará a ser efectiva a partir del primer día del mes siguiente.
  • Fallecimiento: Si en tu plan de salud alguien ha fallecido y, por tanto, ya no eres elegible para tu plan de salud actual, podrás elegir un plan antes de finalizar el mes. Este se hará efectivo a partir del siguiente mes.
  • Nacimiento o adopción: Si la familia tiene un nuevo integrante, se podrá dar cobertura a partir del mismo día, además de un tiempo adicional de 60 días para que el bebé esté sano.
  • Divorcio o separación legal: Cuando una pareja se separa, es posible que se pierda el seguro médico de ambos. Sin embargo, es posible recurrir al período especial de inscripciones en este caso. (Toma en cuenta que no calificarás si no se perdió la cobertura como consecuencia de la separación en cuestión).
  • Mudanza: Si te has mudado a otro sitio y has cambiado de código postal, podrás aplicar durante el período especial de enrolamiento. Esto también aplica para las personas que se han mudado desde el extranjero, por motivos de estudio, por razones laborales temporales, por refugio o por eventos de causa mayor.

Es importante considerar que recibir una respuesta positiva durante los períodos especiales de inscripción no es precisamente sencillo. Incluso si cumples con los requerimientos, lo mejor es solicitar el seguro Obamacare durante el período de inscripción abierto en noviembre de cada año.

3. ¿Cómo se compra el Obamacare?

El tercer punto va dirigido principalmente a la forma en que se compran los seguros de salud. En este sentido, la ley se enfocó en los siguientes puntos:

  • Cobertura garantizada. Las aseguradoras no pueden utilizar tu historial médico para rechazar la aplicación del solicitante o cobrar más dinero por condiciones preexistentes.
  • No se pueden hacer preguntas complicadas sobre la historia médica.
  • Disminución en los tiempos de respuesta. Los seguros tienen que actuar de forma más rápida para que los solicitantes puedan recibir una respuesta más rápidamente.
  • Posibilidad de recibir Premium Tax Credit. Esto le permite al usuario recibir ayuda por parte del gobierno para pagar por el plan en forma de créditos fiscales o subsidios.
  • Marketplaces de seguros. Los exchanges estatales o marketplaces son abiertos para permitirle a las personas conseguir una cobertura más fácilmente y aumentar la competencia.

Además de esto, se establecieron niveles de cobertura, los cuales van dirigidos a los diferentes perfiles que requieren de una aseguranza. Este punto lo trataremos con más detalle en el siguiente apartado.

Niveles de aseguranza Obamacare

Otro de los cambios importantes que trajo el Obamacare fue el establecimiento de cuatro niveles de póliza para las personas que se inscriben en el programa. A continuación, trataremos estos con un poco más de profundidad.

Bronce

Las pólizas de nivel bronce o bronze (en inglés) tienen una de las mensualidades más económicas. Sin embargo, también requieren que se pague un mayor deducible al momento de introducir un reclamo o al solicitar un servicio médico. Mediante este nivel, el seguro cubrirá el 60% de los gastos médicos y el 40% restante debe ser pagado por el titular del seguro médico.

Plata

Este nivel es considerado un intermedio, ya que la aseguradora pagará el 70% de los gastos médicos y el restante quedará a cargo del titular del seguro. Es importante tomar en cuenta que el deducible es más bajo que en el nivel bronce, pero más alto que en el nivel oro. No obstante, la prima suele ser más costosa que en la opción anterior.

Oro

El nivel oro va dirigido a las personas que tienen una gran cantidad de requerimientos médicos, ya que el seguro pagará el 80% de los servicios de salud, pero los pagos mensuales serán más elevados. Además, las personas que están en el nivel oro pagarán menos en materia de copagos y deducibles.

Platino

El plan Platino es la versión que más beneficios trae, pero la más costosa. A través de este sistema, el titular solo tendrá que pagar el 10% out-of-pocket de los gastos médicos, mientras que el resto le corresponderá al seguro de salud.

Catastrófica

Finalmente, tenemos la versión catastrófica. Esta opción no es muy conocida porque solo cubre el 30% de los gastos médicos, y los gastos de co-pagos, co-aseguranza y deducibles suelen ser muy altos. Sin embargo, esta opción es la más económica del mercado y va dirigida a personas que realmente no necesitan mucho de atención médica, como los adolescentes y adultos jóvenes.

¿Quiénes aplican para Obamacare?

Para ser elegible para inscribirse en la cobertura de salud a través del Marketplace, debes cumplir con las siguientes condiciones:

  • Vivir en los Estados Unidos
  • Ser un ciudadano americano o estar presente legalmente en el territorio
  • No puedes estar encarcelado

Si eres elegible para la cobertura de Medicare, no serás elegible para usar el Marketplace y comprar un plan de salud o un plan dental. Sin embargo, tus ingresos deben ser lo suficientemente bajos para poder aplicar.

Tabla de ingresos para Obamacare

La elegibilidad para aplicar al Obamacare depende en gran medida de la cantidad de dinero que la familia recibe como ingresos. De acuerdo a la legislación, el segundo plan menos costoso (el plan silver) debe tener un costo mayor al 8.5% de tus ingresos. Este descuento sobre el pago de tu seguro de salud se verá reflejado en el Advance Premium Tax Credit.

Tabla de ingresos para Obamacare
Tamaño de la familiaIngresos del hogar
1 persona$51,040
2 personas$68,960
3 personas$86,880
4 personas$104,800
5 personas$122,720
6 personas$140,640
7 personas$158,560
8 personas$176,480

En el 2021, las primas para los nuevos matriculados promediaron alrededor de $30 menos por persona al mes, lo que indica una reducción en el precio de los seguros de un 25%. En cuanto a los matriculados con subsidio, la mediana del deducible se redujo en 90%, pasando de $450 al año a tan solo $50.

¿Cómo funcionaban las penalidades fiscales de Obamacare?

Para asegurar que las compañías pudiesen costear a los pacientes con condiciones preexistentes, la ley ACA requería inicialmente que todas las personas contrataran un seguro de salud por al menos 9 de los 12 meses. De lo contrario, las personas tendrían que pagar una multa.

En diciembre de 2017, el Congreso eliminó esta penalidad por la cantidad de grupos que le pidieron exenciones de Obamacare al Congreso. En este sentido, la legislación se hizo efectiva en el 2019 a través del Tax Cut and Jobs Act.

Eliminando el mandato, el Congreso solicitó a las compañías de seguros que reciban a los pacientes con condiciones preexistentes mientras removían a los pacientes potencialmente más saludables. De esta forma, se incrementaron los costos de las empresas aseguradoras.

Al mantener los subsidios, también se asegura que el gobierno pueda recibir un porcentaje de ese aumento de los costos.

Alternativas al mercado de salud Obamacare

Si no has podido inscribirte en el mercado de salud Obamacare, siempre existen otras alternativas a las cuales puedes recurrir para obtener servicios de salud. Si estás interesado en esto, quizás te convenga leer nuestro contenido al respecto.

¿Dónde conseguir un seguro médico Obamacare en español?

En principio, puedes conseguir un seguro médico de Obamacare en español a través de los distintos medios de contacto que permiten los mercados de salud Obamacare. A continuación, mencionamos algunos de ellos:

  • Por medio de la página web oficial y en español de CuidadoDeSalud.gov
  • A través de la página web de un seguro certificado y asociado al mercado de salud
  • Llamando al teléfono de atención en línea del Marketplace
  • Llenando una aplicación y enviándola por correo postal
  • Contactando a un agente de seguros

Teléfono de Obama Care en español

El número de teléfono de atención en línea del mercado de salud de Obamacare en español es 1-800-318-2596. Este centro de llamadas está disponible todos los días de la semana y las 24 horas del día para resolver tus dudas y ayudarte a inscribirte en un seguro médico de ser necesario.

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