¿Qué es medical billing and coding?

El medical billing and coding, cuya traducción directa sería “facturación y codificación médica”, traducen un encuentro de un paciente con el doctor a los idiomas utilizados para la presentación de solicitudes y el reembolso de facturas. Aunque son procesos separados, ambos son cruciales para que los proveedores reciban los pagos correspondientes por los servicios que han brindado.

La codificación médica implica la extracción de información facturable de la historia clínica y la documentación clínica, mientras que la facturación médica utiliza estos códigos para crear reclamaciones de seguros y facturas médicas para los pacientes. La creación de reclamaciones es donde el medical billing and coding se cruzan para formar la columna vertebral del ciclo de ingresos de la asistencia sanitaria.

En este sentido, el proceso comienza con el registro del paciente y termina cuando el proveedor recibe el pago completo de todos los servicios prestados a los pacientes.

El ciclo de facturación y codificación médica puede durar desde unos pocos días hasta varios meses, dependiendo de factores como la complejidad de los servicios prestados, la gestión de las denegaciones de reclamaciones y la forma en que las organizaciones cobran la responsabilidad financiera del paciente.

Asegurarse de que las organizaciones proveedoras comprendan los fundamentos de la facturación y codificación médicas puede ayudar a los proveedores y demás personal a llevar a cabo un ciclo de ingresos sin problemas, así como a recuperar todos los reembolsos permitidos para la prestación de una atención de calidad.

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¿Qué es exactamente el medical coding?

La codificación médica, en lo más básico, es un poco como la traducción. El trabajo del codificador es tomar algo que está escrito de una manera (el diagnóstico de un médico, por ejemplo, o la prescripción de un determinado medicamento), y traducirlo con la mayor precisión posible a un código numérico o alfanumérico. Para cada lesión, diagnóstico y procedimiento médico, hay un código correspondiente.

Hay miles y miles de códigos para procedimientos médicos, procedimientos ambulatorios, y diagnósticos. Comencemos con un rápido ejemplo de codificación médica en acción.

Un paciente entra en la consulta del médico con una tos seca, alta producción de moco o esputo y fiebre. Una enfermera le pregunta al paciente sus síntomas y realiza algunas pruebas iniciales, y luego el médico lo examina y diagnostica la bronquitis. El médico entonces prescribe la medicación al paciente.

Cada parte de esta visita es registrada por el doctor o alguien en la oficina del proveedor de salud. El trabajo del codificador médico es traducir cada bit de información relevante de la visita de ese paciente en códigos numéricos y alfanuméricos, que luego pueden ser usados en el proceso de facturación.

¿Y cómo funciona exactamente esta codificación?

Hay una serie de conjuntos y subconjuntos de códigos con los que un codificador médico debe estar familiarizado, pero para este ejemplo nos centraremos en dos: los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, o CDI, que corresponden a la lesión o enfermedad de un paciente, y los códigos de la Terminología de Procedimientos Actuales, o CPT, que se relacionan con las funciones y servicios que el proveedor de atención médica realizó en o para el paciente. Estos códigos actúan como el lenguaje universal entre los médicos, hospitales, compañías de seguros, centros de intercambio de información de seguros, agencias gubernamentales y otras organizaciones específicas de salud.

Pues bien, el codificador lee el informe del médico sobre la visita del paciente y luego traduce cada bit de información en un código. Hay un código específico para el tipo de visita, los síntomas que muestra el paciente, las pruebas que hace el médico, y lo que este diagnosticó.

Cada conjunto de códigos tiene su propio conjunto de directrices y reglas. En el caso de ciertos códigos, como los que significan una condición preexistente, hay que colocarlos en un orden muy particular. Al fin y al cabo, codificar con precisión y dentro de las directrices específicas de cada código afectará el estado de una reclamación.

El proceso de codificación termina cuando el codificador médico introduce los códigos apropiados en un formulario o programa de software. Una vez codificado el informe, se pasa al facturador médico.

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¿Y qué hay del medical billing?

El medical billing, o facturación médica, es tan simple como suena: los facturadores médicos toman la información del codificador médico y hacen una factura para la compañía de seguros, llamada “reclamación”. Por supuesto, como todo lo relacionado con el sistema de salud, este proceso no es tan simple como parece.

Para ver mejor la facturación médica, rebobinemos el ejemplo que usamos antes. Nuestro mismo paciente tiene tos, fiebre y produce mucha mucosidad. Este paciente llama al médico y pide una cita. Es aquí donde comienza el proceso de facturación médica.

El facturador médico toma los códigos, que muestran qué tipo de visita es, qué síntomas muestra el paciente, cuál es el diagnóstico del médico, y qué es lo que el médico prescribe, y crea una reclamación a partir de estos usando un formulario o un tipo de software. El facturador entonces envía esta reclamación a la compañía de seguros, que la evalúa y la devuelve. Luego, el facturador evalúa nuevamente esta reclamación, la cual es devuelta por la compañía, y calcula cuánto de la factura debe el paciente, después de que el seguro ha pagado su parte.

¿Cómo funciona la facturación médica?

Si nuestro paciente con bronquitis tiene un plan de seguro que cubre este tipo de visita y el tratamiento de esta condición, su factura será relativamente baja. El paciente puede tener un co-pago, o tener alguna otra forma de arreglo con su compañía de seguros. El facturador tiene en cuenta todo esto y crea una factura médica precisa, que luego pasa al paciente.

En el caso de que un paciente esté en mora o no esté dispuesto a pagar la factura, el facturador médico puede tener que contratar una agencia de cobros para asegurarse de que el proveedor de servicios de salud sea debidamente compensado.

Por lo tanto, en el proceso de medical billing and coding, el facturador médico actúa como una especie de punto de paso entre los pacientes, los proveedores de atención médica y las compañías de seguros. Puedes pensar en el facturador, al igual que en el codificador, como una especie de traductor, donde el codificador traduce los procedimientos médicos en código, mientras que el facturador traduce los códigos en un informe financiero.

El facturador tiene otras responsabilidades, pero por ahora sólo debes saber que el facturador está a cargo de asegurarse de que el proveedor de atención médica reciba el reembolso adecuado por sus servicios.

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