Cómo cambiar plan medico de Medicaid

Creado en 1965, Medicaid es un programa público que proporciona cobertura sanitaria a familias e individuos de bajos ingresos, incluyendo niños, padres, mujeres embarazadas, ancianos, y personas con discapacidades; está financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados. Si estás pensando en cambiar el plan médico de Medicaid, sigue leyendo.

En este sentido, cada estado opera su propio programa de Medicaid dentro de las directrices federales. Debido a que las pautas federales son amplias, los estados tienen una gran flexibilidad para diseñar y administrar sus programas. Como resultado, la elegibilidad y los beneficios de Medicaid pueden, y a menudo, varían ampliamente de un estado a otro. Existe un plan diferente para cada tipo de beneficiario, continúa leyendo si quieres cambiar tu plan de Medicaid.

¿Por qué es importante Medicaid?

En 2015, Medicaid proporcionó cobertura médica a 97 millones de estadounidenses de bajos ingresos. En un mes, Medicaid atendió a 33 millones de niños, 27 millones de adultos (en su mayoría en familias trabajadoras de bajos ingresos), 6 millones de personas mayores, y 10 millones de personas con discapacidades, de acuerdo con los cálculos de la Oficina de Presupuesto del Congreso.

Los niños representan más de dos quintas partes de los inscritos en Medicaid, pero menos de una quinta parte de los gastos del programa. Y sólo un poco más de una quinta parte de los inscritos son personas mayores o discapacitadas, pero como necesitan más servicios de atención de salud (y más costosos), representan casi la mitad del gasto.

A veces se confunde Medicaid con Medicare, el programa de seguro médico administrado y financiado por el gobierno federal para personas mayores de 65 años y algunas personas con discapacidad. A diferencia de Medicaid, Medicare no se limita a personas de bajos ingresos y recursos. De hecho, casi 10 millones de personas de edad avanzada de bajos ingresos y personas con discapacidad (los llamados «elegibles duales») están inscritos tanto en Medicare como en Medicaid.

¿Quién es elegible para inscribirse en Medicaid?

Medicaid es un programa de «derecho», lo que significa que cualquier persona que cumpla con los requisitos de elegibilidad tiene derecho a inscribirse. También significa que los estados deben garantizar el apoyo financiero para parte del costo de los programas. Por ello, para recibir financiación federal, los estados deben cubrir ciertas poblaciones «obligatorias»:

  • Menores hasta los 18 años de edad en familias con ingresos inferiores al 138% de la línea de pobreza federal ($25.975 para una familia de tres personas en 2013).
  • Mujeres embarazadas con ingresos inferiores al 138% del umbral de pobreza.
  • Padres cuyos ingresos están dentro del límite de elegibilidad del estado para la asistencia en efectivo que estaba en vigor antes de la reforma de la asistencia social.
  • La mayoría de los ancianos y personas con discapacidades que reciben asistencia en efectivo a través del programa de Seguridad de Ingreso Suplementario.

Los estados también pueden recibir fondos federales de Medicaid para cubrir a las poblaciones «opcionales», entre ellas: Mujeres embarazadas, menores y padres con ingresos superiores a los límites de ingresos de cobertura «obligatoria»; los ancianos y las personas con discapacidad con ingresos inferiores al umbral de pobreza; las personas «médicamente necesitadas» (aquellas cuyos ingresos superan el límite de elegibilidad normal de Medicaid del estado pero que tienen gastos médicos elevados, como los de atención en hogares de ancianos, que reducen sus ingresos disponibles por debajo del límite de elegibilidad); y, recientemente, en el marco de la reforma sanitaria, adultos casi pobres no discapacitados sin hijos. 

Sigue leyendo: Cómo aplicar para Medicaid para niños

Cada estado tiene sus criterios de elegibilidad

Dado que los estados tienen una amplia flexibilidad para determinar cuál de estos grupos se debe cubrir y a qué niveles de ingresos, la elegibilidad para Medicaid varía significativamente de uno a otro. Mientras que 31 estados y el Distrito de Columbia han ampliado la cobertura de Medicaid en el marco de la reforma de la salud a los padres y adultos sin hijos hasta el 138% del umbral de pobreza, los niveles de elegibilidad siguen siendo bajos en el resto de los estados. Por lo general, en un estado que no ha ampliado su cobertura, Medicaid se limita a padres trabajadores con ingresos de hasta el 44% del umbral de pobreza.

Ahora bien, no todos los estadounidenses de bajos ingresos son elegibles para Medicaid. Los adultos sin hijos mayores de 21 años que no son discapacitados, embarazadas o ancianos, generalmente no son elegibles para el programa en los 19 estados que no han ampliado su cobertura, sin importar cuán pobres sean. Además, salvo los niños y las mujeres embarazadas inmigrantes legales en los estados que han optado por cubrirlos, los inmigrantes legales no pueden acceder a Medicaid durante sus primeros cinco años de estadía en el país, incluso si cumplen todos los requisitos de elegibilidad del programa.

¿Qué servicios cubre Medicaid?

Medicaid no proporciona atención médica directamente. En cambio, paga a los hospitales, médicos, hogares de ancianos, planes de atención médica y otros proveedores de atención sanitaria por los servicios que prestan a los pacientes elegibles. De hecho, los proveedores de atención médica no están obligados a participar en Medicaid, y no todos lo hacen.

Aproximadamente tres cuartas partes de todos los gastos de Medicaid se destinan a pagos de servicios de cuidados intensivos, atención hospitalaria, servicios médicos, y medicamentos con receta; el resto se usa para pagar los servicios de hogares para ancianos y otros servicios y apoyos de atención a largo plazo. En este sentido, Medicaid cubre más del 60% de todos los residentes de los asilos de ancianos y el 40% de los costos de los servicios y apoyos de cuidados a largo plazo.

Medicaid también reembolsa a ciertos hospitales los costos no compensados en los que incurren cuando atienden a pacientes de bajos ingresos no asegurados. Estos pagos, conocidos como pagos de hospital de participación desproporcionada, representan alrededor del 3% del gasto en servicios de Medicaid. (Estas cifras están separadas de los costos administrativos, que equivalen aproximadamente al 5% del gasto total de Medicaid).

Sigue leyendo: ¿Qué cubre Medicaid?

¿Cómo evoluciona Medicaid?

Medicaid es un programa anticíclico, lo que quiere decir que su inscripción se amplía para satisfacer las crecientes necesidades durante una recesión económica, cuando las personas pierden sus empleos y, por lo tanto, la cobertura de salud que estos les brindan. En este orden de ideas, durante la última recesión más de 10 millones de personas adicionales se inscribieron en Medicaid; más de la mitad eran niños.

Las normas federales exigen que los programas estatales de Medicaid cubran ciertos servicios «obligatorios»:

  • Servicios médicos básicos
  • Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios;
  • Parteras y enfermeras profesionales certificadas
  • Servicios de laboratorio y radiografías;
  • Servicios de clínicas de salud rurales/centros de salud calificados por el gobierno federal;
  • Suministros de planificación familiar;
  • Servicios de enfermería y atención médica domiciliaria para adultos mayores de 21 años;
  • Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos para niños menores de 21 años.

Los estados pueden (y todos lo hacen) cubrir ciertos servicios adicionales también. Algunos ejemplos comunes incluyen medicamentos recetados, atención dental, servicios de cuidado personal para personas mayores y personas con discapacidades. Aunque considerados «opcionales» porque los estados no están obligados a proporcionarlos, estos servicios son fundamentales para satisfacer las necesidades de salud de los beneficiarios de Medicaid.

Por otro lado, los estados tienen flexibilidad para determinar la cantidad, la duración y el alcance de los servicios que prestan en el marco de Medicaid (aunque los servicios deben ser suficientes para alcanzar los objetivos del programa). Por ejemplo, los estados deben cubrir los servicios de hospitales y médicos, pero pueden limitar el número de días de hospitalización o de visitas médicas que pagan. Como resultado de esta flexibilidad, los paquetes de prestaciones de Medicaid varían sustancialmente de un estado a otro.

Me he inscrito en Medicaid pero quiero cambiar mi plan, ¿cómo lo hago?

Básicamente, hay dos formas de cambiar el plan médico de Medicaid: en línea y por teléfono. A continuación, vamos a explicarte cómo hacerlo de las dos maneras.

En línea

  • Ingresa en tu cuenta.
  • Elige tu programa activo en «Aplicaciones existentes».
  • Selecciona «Reportar un cambio de vida» en el menú de la izquierda.
  • Lee la lista de cambios y haz clic en «Reportar un cambio de vida».
  • Selecciona el tipo de cambio que deseas reportar.
  • Navega por la aplicación para informar sobre tu cambio. Si los resultados de tu nueva elegibilidad muestran que calificas para un Período de Inscripción Especial, entonces puedes buscar planes e inscribirte en uno diferente.
  • Ahora, completa todos los pasos requeridos en la lista de tareas en línea. Dependiendo de tu elegibilidad, puedes tener opciones para ingresar el monto de tu crédito fiscal o responder a preguntas sobre las preferencias de inscripción. Termina la tarea de «Revisión final» para completar tu actualización o nueva inscripción.

Por teléfono

Contacta con el centro de llamadas de ventas y un representante te ayudará a cambiar el plan de Medicaid. El número de contacto es 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325) y están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto días festivos).

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